소아백혈병에 대하여

1. 소아백혈병이란

백혈병세포는 골수의 정상 혈액세포가 어떠한 원인으로 인해 암세포로 전환된 것입니다. 백혈병세포는 무한정 증식하여 정상 혈액세포가 자라날 공간을 점유하여 적혈구, 백혈구 및 혈소판의 수가 줄어들게 됩니다. 골수에서 말초혈액으로 나온 백혈병세포들은 혈액을 따라 전신에 퍼지게 되고, 간이나 비장, 림프선을 침범합니다. 또한 백혈병세포는 뇌, 척수와 같은 중추신경계를 침범할 수 있습니다.

백혈병의 종류를 보면 급성 백혈병에는 급성 림프구성 백혈병, 급성 골수구성 백혈병, 급성 미분화성 백혈병 그리고 급성 혼합성 백혈병이 있으며, 만성 백혈병에는 만성 골수구성 백혈병이 있습니다. 그 각각의 비율은 급성 림프구성 백혈병이 75%, 급성 골수구성 백혈병이 20% 그리고 급성 미분화성 백혈병이 0.5% 이하로 알려져 있습니다.

2. 증상

전신증상으로는 발열, 피로감, 안면창백이 각각 환아의 60%, 50%, 40% 정도에서 나타납니다. 그 외에 전신의 림프절종대와 간장 및 비장종대 등이 나타날 수 있습니다. 백혈병 세포가 중추신경계를 침범하였을 경우 뇌압상승으로 인한 증상들을 보일 수 있으며, 뇌출혈을 보이기도 합니다.

병의 진행 중 남아에서는 고환을 침범하기도 하는데, 이 경우 고환의 크기가 커지나 통증은 없는 것이 특징입니다. 여아에서 난소침범은 흔하지 않은 것으로 알려져 있습니다.

소화기관은 특히 급성 림프구성 백혈병이 자주 침범할 수 있는 부위 중 하나이지만, 일반적으로는 증상이 없는 것으로 알려져 있습니다.

환아의 약 1/4에서는 골통증을 호소합니다.

피부증상은 신생아 백혈병이나, 급성 골수구성 백혈병에서 나타날 수 있습니다.

3. 진단

골수검사	골수검사(천자 및 생검)는 백혈병을 진단하는데 필수적입니다. 골수검사를 통해 골수에 존재하는 백혈병세포의 형태뿐 아니라 세포표면항원, 염색체 이상에 관한 분석을 하게 됩니다. 이러한 분석은 진단뿐 아니라 예후를 평가하는 중요한 자료가 됩니다. 예를 들어 백혈병세포가 세포표면에 CD10 (CALLA) 항원을 가지고 있으면 B세포 분화의 초기 단계에서 발생한 림프구성 백혈병으로 예후가 좋습니다. 백혈병세포의 1번과 19번, 4번과 11번 염색체간의 전좌는 급성 림프구성 백혈병 환자에서 관찰될 수 있으며, 이 경우 환자의 예후는 불량합니다. 15번과 17번 염색체의 전좌는 급성 골수성 백혈병 M3 형에서 관찰됩니다. 9번과 22번 염색체의 전좌는 일명 필라델피아 염색체라고 불리는데 만성 골수성 백혈병에서 관찰됩니다. 필라델피아 염색체는 급성 백혈병에서도 나타나는데 이 경우는 만성 백혈병과는 달리 환자의 예후가 불량합니다.
말초혈액 도말검사	말초혈액에 백혈병세포가 출현하는 경우는 도말검사로 간편하게 백혈병의 진단이 가능하나 골수에 백혈병세포가 있어도 말초혈액에 나타나지 않는 경우도 적지 않습니다.
뇌척수액 세포병리검사	백혈병세포가 중추신경계를 침범했을 때는 뇌척수액을 채취하여 세포병리검사를 하여 진단할 수 있습니다.

4. 병기

백혈병은 고형암에서 사용되는 병기를 적용할 수 없습니다. 그 이유는 진단 시에 이미 백혈병세포가 혈액을 따라 전신에 퍼진 상태이기 때문입니다. 따라서 급성 림프구성 백혈병의 경우 병기 대신 예후에 따라 위험군으로 분류합니다.

급성 림프구성 백혈병에서는 환아들을 저위험군, 중간위험군 그리고 고위험군으로 분류하여 치료하고 있습니다.

이들 위험군에는 진단 당시 연령, 성별, 진단 당시 백혈구 수, 간ㆍ비장종대의 정도, 백혈병의 중추신경계 침범 유무 외에 여러 가지가 있으나, 이중 연령과 진단 당시 백혈구 수가 가장 중요합니다.

표준위헙군
- 진단 당시 백혈구 수가 50,000/㎣ 미만이면서, 연령이 2~9세인 경우
고위험군
- 연령이 10세 이상인 경우

- 연령과 상관없이 진단시 백혈구 수가 50,000/㎣ 이상인 경우
최고위험군
- 진단 당시 1세 미만의 영아의 경우

- 필라델피아 염색체 등 이상이 있는 경우

5. 치료

급성 림프구성 백혈병의 치료

백혈병이란 암세포가 혈액을 따라 전신에 퍼지게 되므로 발견되는 동시에 빨리 치료를 해야합니다. 주 치료방법은 항암제를 투여하는 것이며, 중추신경계나 국소적인 부위에 방사선치료를 하는 경우도 있습니다.

급성 림프구성 백혈병은 그림에서 보는 바와 같이 하나의 암세포로부터 시작하여 기하급수적으로 자라게 되고, 1012개의 세포(모두 모으면 1 Kg 정도의 무게)가 되면 임상적으로 증상이 생기게 되고, 진찰과 검사로 진단이 가능합니다(그림의 A 지점).

항암화학요법은 초기에 관해유도요법(4~6주 동안 많은 암세포를 파괴하여 골수내의 암세포를 5% 미만으로 만드는 과정으로 이 과정이 끝나면 백혈병세포 수는 109~10개가 되고, 이때를 완전관해가 되었다고 합니다. 그림의 ' B 지점'이라는 단계를 거친 후 약 2~3년 간의 유지요법(남아있는 암세포를 장기간에 걸쳐 없애는 과정)을 하게 되므로 장기간의 치료기간이 소요됩니다(치료가 끝나면 그림의 E 지점). 관해유도 기간에 사용되는 약제로는 프레드니솔론(Prednisolone), 빈크리스틴(Vincristine)과 엘-아스파라기나제(L-Asparaginase)를 사용하며, 위험군에 따라 다우노마이신(Daunomycin)이나 아드리아마이신(Adriamycin)을 추가하기도 합니다.

중추신경계 예방요법은 관해유도요법 후에 하는 단계로 척수강(등뼈 사이로 뇌척수액이 흐르는 길)내로 메토트렉세이트(Methotrexate) 등의 항암제를 투여하거나 머리 부위에 방사선치료를 할 수도 있습니다. 중추신경계는 단단한 막으로 싸여 있어서 경구용이나 주사용 항암제가 잘 투과하지 못하므로 이러한 치료과정이 필요합니다. 급성림프구성백혈병의 관해 후에는 공고요법 및 후기 강화치료를 하게 됩니다.

최종 치료단계인 유지요법 기간에는 6-메르캅토퓨린(6-Mercaptopurine)을 매일 복용하게 되고, 1주일에 한번 메토트렉세이트를 복용하게 됩니다. 또한 4주에 한번씩 프레드니솔론과 빈크리스틴을 투여하여 골수 및 고환의 재발을 줄이려 노력하고 있습니다.

만약 치료를 불충분하게 받거나, 백혈병세포가 항암제에 내성이 생기는 경우([급성 림프구성 백혈병의 치료과정] 그림의 C 지점)에는 백혈병세포 수가 다시 증가하게 되고, [급성 림프구성 백혈병의 치료과정] 그림의 D 지점에 이르게 되면 재발이라고 판정하게 됩니다. 이 경우 다시 관해유도를 한 후 조혈모세포이식 등의 방법으로 치료하게 됩니다.

급성 골수구성 백혈병의 치료

급성 골수구성 백혈병의 치료는 관해유도와 관해유도 후 치료로 나누어집니다. 관해유도 시에는 기본적으로 시타라빈(Cytarabin, Ara-C)과 다우노마이신 혹은 이다루비신(Idarubicin)이 근간을 이루며 여기에 에토포사이드 (Etoposide)를 추가하기도 합니다.

관해유도 후 치료에는 3가지가 있는데, 첫째는 지속적 항암치료, 둘째는 자가 조혈모세포이식, 그리고 셋째는 동종 조혈모세포이식입니다.

지속적 항암화학요법은 관해유도 후 강화요법을 시행한 후 유지요법을 하는 것으로 구성되어 있으며, 강화요법에는 고용량 시타라빈을 근간으로 하는 치료를 하게 됩니다. 이러한 고용량 시타라빈을 사용하기 시작한 이후 최근에는 항암화학요법의 성적이 많이 향상되었지만, 백혈병세포의 항암제에 대한 저항성과 재발이 가장 큰 문제입니다.

자가 조혈모세포이식의 경우 조직적합항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주질환이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입시 백혈병세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.

동종 골수이식은 형제간 혹은 타인 골수이식이 있는데, 만약 조직적합항원이 일치하는 형제가 있다면 관해유도 및 강화요법 후 동종 골수이식을 하는 것이 가장 좋은 치료로 알려져 있으며, 장기 생존율은 약 50~60% 정도로 보고하고 있습니다. 동종 골수이식의 경우 이식편대숙주질환 등 본인의 것이 아닌 골수세포를 환아에게 주입함으로써 발생하는 합병증들이 생길 수 있으며, 자가 조혈모세포이식에 비해 이식자체에 의한 부작용도 많은 것으로 알려져 있습니다.

만성 골수구성 백혈병의 치료

만성 골수구성 백혈병은 필라델피아 염색체의 존재 여부에 따라 성인형과 연소성으로 나누어집니다. 필라델피아 염색체가 있는 성인형 만성 골수구성 백혈병의 경우 이메티닙 메실산(글리벡)이 최근 중요한 치료제로 등장하였으며, 그 외에 부설판이나 하이드록시유리아, 인터페론 알파 등의 약물요법과, 비장 방사선조사 및 비장절제 등을 하기도 하며, 완치를 위해서는 동종 골수이식을 시행해야 합니다.

연소성의 경우 항암화학요법은 거의 효과가 없는 것으로 되어 있으며, 완치를 위한 유일한 방법은 동종 골수이식으로 되어 있습니다.

6. 재발및 전이

재발이 잘 되는 부위는 골수, 중추신경계, 고환입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해 정기적인 진찰 및 혈액검사를 통해 재발 여부를 감시하여야 하고, 위에서 서술된 만기 합병증의 발생 여부도 진찰 및 해당 검사를 이용해 주의 깊게 관찰하여야 합니다.