방광암

방광은 골반 내에 있는 장기로서, 신장에서 만들어진 소변이 신우, 요관을 통해 운반된 후에 일시적으로 저장되는 일종의 주머니의 역할을 합니다. 소변이 쌓여 방광이 늘어나게 되면 요의를 느끼게 되고 배뇨를 하는데, 이 때 근육이 수축하여 방광에서 소변을 완전히 내보내는 역할을 합니다. 방광의 표면은 이행상피라고 불리는 상피로 덮여 있으며 신축성이 뛰어나다는 것이 특징입니다. 방광암은 이 이행상피가 암화하는 과정에서 발생하는데, 조직학적으로는 이행상피암이 전체의 90%를 차지하고 있습니다.

인구 10만명당 매년 약 6-7명이 방광암에 걸립니다. 그다지 많은 암은 아니지만 해마다 약간 증가하는 경향을 보입니다. 남녀비를 보면 남성이 여성의 약3배 정도라고 합니다. 대부분은 40세이상에서 발생하지만, 젊은 사람에게서도 발생합니다.

흡연자가 방광암에 걸릴 확률은 비흡연자의 2-3배라고 합니다. 또 화학약품이나 도료를 취급하는 직업을 가진 사람의 경우도 발병률이 높다고 알려져 있습니다.

방광암은 크게 다음의 3가지로 나눠집니다.
마치 꽃양배추나 말미잘처럼 암의 표면이 울퉁불퉁한 모양을 한 암(유두암이라고도 합니다)으로, 방광의 내강을 향해 튀어나와 있습니다. 암의 병소는 방광의 점막에 머물러 있는 경우가 많고(표재성암), 전이하거나 침윤하지 않습니다.
앞의 경우와는 달리 암의 표면이 비교적 부드러운 것으로 (비유두암), 혹처럼 불거져나온 것에서 방광점막 아래로 신전하여 점막이 부어 보이는 것까지 종류가 다양합니다. 이 암은 방광을 관통하여 벽 밖의 조직으로 침윤하기 쉬우며 잘 전이한다는 특징을 가지고 있습니다.
방광의 표면에는 융기한 병변이 거의 나타나지 않지만, 악성도 높은 암세포가 방광점막벽을 따라 존재하고 있는 상태 (상피내암)입니다. 초기의 암이기는 하지만 치료하지 않은 채 그대로 두면 침윤성 암으로 발전해 나갑니다.
위의 암들은 각각 특성이 전혀 다르기 때문에, 어떤 유형의 암인지에 따라 당연히 치료법이 달라지게 됩니다. 또 방광암은 방광내의 여러 곳에서 발생하는 경향이 있는데다가, 소변 흐름의 상류인 요관이나 신우에도 같은 병변이 존재하고 있는 경우가 있으므로 주의를 기울어야 합니다.
 
2. 증상
(1) 육안적혈뇨
방광암의 초기증상으로서 가장 흔하게 볼수 있는 증상입니다. 방광염과는 달리, 통증을 수반하지 않는 경우가 많습니다. 며칠이 지나 갑자기 혈뇨가 멈추는 경우도 있습니다만 그렇다고 해서 걱정하지 않아도 되는 것은 결코 아닙니다. 그러나 혈뇨증상이 있다고 해서 반드시 방광암을 비롯한 요로계의 암에 걸렸다고 말할 수 있는 것도 아닙니다.

(2) 방광통
가끔 방광암의 초기증상이 하복부의 통증으로 시작하는 일이 있는데, 상피내암 등이 이러한 경우에 속합니다. 이 증상은 방광염과 아주 비슷하지만 항생제를 복용해도 잘 치유되지 않는 것이 특징입니다.

(3) 등 부위의 통증
초기증상으로 나타나는 경우는 드물지만, 방광암이 퍼져 요관 입구가 막히면 신장에서 만들어진 소변이 방광까지 내려가지 못하게 되어 요관과 신우가 확장하는 경우가 있습니다. 이것을 수신증이라고 합니다. 수신증에 걸리게 되면 등에서 둔한 통증을 느끼기도 합니다.
 
3. 진단
방광암은 방광경을 사용함으로써 대부분 진단이 가능합니다. 소변 속으로 암세포가 떨어져 나와 있는지를 알아보는 검사인 소변세포검사도 효과적입니다. 그러나 작은 유두상의 암은, 소변세포검사를 통해서는 암세포의 존재여부를 확실하게 판정하지 못하는 경우가 있습니다. 일단 방광암이 발견되면, 다른 암과 마찬가지로 CT나 흉부방사선촬영, 복부의 초음파등으로 그 크기와 전이 유무를 확인해야 합니다. 그러나 유두상의 암의 경우는 전이하거나 국소적으로 침윤하는 일이 드물기 때문에 반드시 전신으로의 전이 여부에 대한 검사를 할 필요는 없습니다. 또 방광에 암이 생긴 경우 같은 이행상피로 덮여 있는 요관과 신우에도 같은 암이 발견될 수 있으므로, 신우과 요관의 병변 유무를 검사하는 배뇨성신우조영검사를 시행하는 것이 좋습니다. 암을 확정적으로 진단하기 위해서는 요추를 마취하고 실시하는 방광점막생검을 할 필요가 있습니다.
 
4. 병기
방광암은 1) 국한된 장소에서 어느정도 진전해 있는지, 2) 림프절로의 전이가 있는지, 있다면 어느 정도인지, 3) 다른 장기로의 전이가 없는지의 3가지 기준으로 병기를 분류합니다. 국제적으로 이용되고 있는 TNM분류를 간단히 소개합니다.

(1) 국한된 장소에서 얼마나 진전해 있는지 : T 분류
Ta : 암이 점막내에 국한된다.
T1 : 암이 점막 밑으로까지 침윤해 있지만, 방광근층에는 없다.
T2 : 암이 근층의 반까지 침윤해 있다.
T3 : 암이 근층의 반을 넘어서 침윤해 있다.
T4 : 암이 전립선, 자궁, 질, 골반벽, 복벽, 직장 등 인접한 장기까지 침윤해 있다. 

(2) 림프절로의 전이가 있는지 : N 분류
N0 : 림프절로의 전이는 나타나지 않는다.
N1 : 골반내에 2cm이하의 림프절 전이가 하나 있다.
N2 : 골반내에 2cm이상 5cm이하의 림프절전이가 하나 있거나, 5cm이하의 림프절이 여러개 있다.
N3 : 골반내에 5cm을 넘는 림프절 전이가 있다. 

(3) 다른 장기로의 전이가 없는지 : M 분류
M0 : 여러 장기로의 전이가 나타나지 않는다.
M1 : 여러 장기로의 전이가 나타난다.
이들의 조합에 따라 방광암의 병기가 분류됩니다. 예를 들면 암이 방광 주위의 지방층으로까지 침윤했고 림프절 전이는 하나 발견되며 다른 장기로의 전이가 없는 경우는 T3N1M0로 표시됩니다. 이들 숫자가 크면 클수록 암이 진행되어 있다는 것이 됩니다.
 
5. 치료
(1) 외과적 치료
방광암의 외과적인 치료에는 크게 나누어 두가지 방법이 있습니다. 하나는 요추마취를 하고 방광경으로 종양을 관찰하면서 암을 전기칼로 절제하는 방법(경뇨도적방광종양절제술:TUR-Bt)이며 또 하나는 전신마취 상태에서 방광을 적출하는 방법(방광전적출술)입니다. 각각에 대해 소개합니다.

1) 경뇨도적방광종양절제술 : TUR-Bt
일반적으로 표재성인 방광암에 이 술식이 적용됩니다. 방광내에 특수한 방광경을 넣고 내시경으로 확인하면서 전기칼로 암조직을 절제하는 방법입니다. 수술시간은 한시간 정도입니다. 수술 후에 방광이 확장하지 않아 자연적으로 소변을 체외로 유도할 필요가 있기 때문에, 방광내에 관을 유치합니다. 단 침윤도가 높은 암의 경우에는 완전히 절제하기 어려우며 이 치료법으로는 불충분합니다.

2) 방광전적출술
암의 침윤도가 높고 TUR-Bt로는 불충분한 경우에 이 술식을 적용합니다. 전신마취를 한 상태에서 골반내의 림프절을 적출하고(이를 골반내림프절곽청이라고 합니다) 방광을 적출하는데, 남성의 경우에는 전립선과 정낭을, 여성의 경우에는 자궁을 적출합니다. 또 요도를 적출하는 경우도 있습니다. 남성의 경우 수술 후에 발기부전(impotence)이 될 가능성이 높지만, 술식에 따라서는 이를 예방할 수도 있으므로 주치의와 상담해 주십시오. 다만 전립선과 정낭을 제거하기 때문에 사정을 할 수 없게 됩니다. 방광을 적출하면 당연히 「소변을 모아두는 주머니」가 없어지게 되는 것이므로 요로의 변경이 불가피해집니다. 이를 요로변경술이라고 하며 크게 나누어 3가지 방법이 있습니다.

회장도관법
좌우의 요관을 유리한 소장의 일부에 심고 그 회장의 끝을 피부로 노출시키는 방법입니다. 피부에서 노출된 회장 부분을 「스토마」 라고 부르는데, 「스토마」에는 소변을 모아두는 주머니를 붙이고 있어야 합니다. 이 방법은 오래전부터 시행해왔던 방법으로 합병증이 적은 것이 특징입니다. 그러나 스토마에서 소변이 끊임없이 흘러내리게 되므로 주머니를 항상 휴대해야 한다는 번거로움이 있습니다.

축뇨형대용방광
회장도관법의 이러한 결점을 보완하기 위해 최근에 등장한 방법입니다. 회장도관법과 마찬가지로 소변의 출구를 복벽의 피부에다가 만드는데, 사용하는 장을 주머니 상태로 만들어 어느정도 소변이 차기 전까지는 새어나오지 않도록 하는 방법입니다. 병원에 따라 만드는 방법이나 사용하는 장의 부위가 약간 다르지만 기본 원리는 모두 같습니다. 장을 사용하여 인공적으로 만든 주머니에 소변이 채워지면, 본인이 「스토마」에 관을 삽입해 소변을 배출시킵니다. 따라서 「스토마」는 있지만 항상 소변이 흘러내리는 상태가 아니므로 주머니를 붙여야 하는 번거로움이 없습니다. 그러나 회장도관법에 비해 역사가 짧으며 수술 후의 합병증이 약간 많은 데다가 장기적인 성과가 좋지 않다는 점, 또 수술 시간이 오래 걸리는 점 등의 결점도 있습니다.

자연배뇨형대용방광
장을 사용하여 소변을 모으는 인공적인 주머니를 만드는 것은 축뇨형대용방광과 같지만, 이것은 그 출구를 요도에 연결하는 방법입니다. 앞의 두 가지 방법과는 달리 「스토마」가 없고, 예전과 같이 요도에서 소변이 나온다는 점이 가장 큰 특징입니다. 그러나 방광암 치료 후 요도에서 암이 재발하는 경우도 있으므로, 이 술식은 요도에서 재발할 위험성이 적다고 판단한 경우에만 시행됩니다. 이 술식도 축뇨형대용방광과 마찬가지로 역사가 짧고 장기적인 성과가 좋지 않습니다.
이들 술식 중 어느 방법을 택할지는 주치의의 판단과 본인의 희망에 따라 충분히 검토할 필요가 있습니다. 이들 외에도 요관을 피부에 직접 연결하는 방법, 요관을 S상결장에 연결하는 방법 등이 있지만, 최근에는 잘 시행하지 않습니다.

(2) 방사선치료
방사선에는 암세포를 사멸시키는 효과가 있으므로 암을 치료하기 위해, 또는 암에 의해 일어나는 증상을 조절하기 위해 사용됩니다. 방사선치료의 적용 대상이 되는 것은 기본적으로 침윤성의 방광암입니다. 그러나 방광을 적출하는 수술에 요로 변경을 해야한다는 단점이 있기 때문에, 일부러 방사선치료를 실시하거나 방사선치료와 화학요법을 같이 시행함으로써 방광을 보존하는 경우도 있습니다. 그러나 방사선은 병소 주위의 정상조직에도 영향을 미치기 때문에 방광이 위축되어 소변이 자주 나오거나, 직장에서 출혈하거나, 피부에 염증이 생기는 등의 부작용도 있습니다. 또 전이한 병변을 조절하기 위해 방사선치료가 선택되는 경우도 있습니다.

(3) 항암제를 사용한 화학요법
전이가 있는 진행된 방광암은 화학요법의 대상이 됩니다. 사용하는 항암제는 한 종류만이 아니라 보통 두 종류 이상입니다. M-VAC요법(메토트렉세이트, 빈블라스틴, 아드리아마이신 혹은 그 유도체 시스플라틴의 4종류를 조합한 치료)이 현재 방광암의 치료에 가장 잘 시행되는 화학요법입니다. 치료 중의 부작용으로 구역질, 식욕부진, 백혈구감소, 혈소ㅍㅑㄴ감소, 빈혈, 구내염 등이 일어날 수도 있습니다. 또 전이가 없는 방광암의 경우에도 근층을 넘어 침윤해 있을 때에는, 술후의 재발이나 원격전이의 예방을 위해 수술 이전이나 이후에 화학요법을 추가하는 경향이 있습니다.
(4) BCG 혹은 항암제의 방광내주입요법
방광내에 상피내암이나 다수의 유두상의 암이 있는 경우에는, 방광내에 BCG를 주입해 면역반응을 높힘으로써 암을 치료하거나, 항암제를 주입하여 치료합니다. 이 치료는 통원치료로 할수 있는데, 일주일에 한 번 주입하는 작업을 여러 주에 걸쳐 실시합니다. 침윤성 방광암에는 이 치료가 적합하지 않습니다. 또 TUR-Bt치료 후에 자주 재발하는 암에 대해 재발을 예방하기 위한 목적으로 이들 약을 주입하는 경우도 있습니다.
 
6. 치료후의 통원에 대해
방광암은 방광이 존재하는 한, 방광내에 재발할 가능성이 항상 있습니다. 따라서 치료가 끝난 후에도 주치의의 지시에 따라 정기적으로 병원에 가서 방광경이나 세포검사를 통해 재발 유무를 점검해야할 필요가 있습니다. 방광을 적출한 경우, 전이가 나타나지는 않았는지에 대한 정기적인 검사는 물론, 회장도관이나 장관으로 만들어진 대용 방광이 잘 기능하고 있는지, 신장장애가 있는지 등의 검사도 받을 필요가 있습니다.
 
7. 치료율, 예후
표재성 방광암이 치명적인 암이 되는 일은 드뭅니다. 다만 앞에서도 소개했듯이 방광암은 방광내의 여러 곳에서 발생하고 자주 재발하는 등의 특성이 있으므로, 정기적으로 방광내를 관찰해야 합니다. 또 때로는 재발을 되풀이하는 과정에서 암의 특성이 침윤성으로 변하는 경우가 있으므로 주의해야 합니다. 침윤성 방광암으로 수술을 한 경우, 대체적인 5년생존율은 T1에서 80%, T2에서 60%, T3에서 40%, T4에서 25%정도입니다. 최근에는 화학요법 등이 진보하고 있어 앞으로 치료성과도 많이 나아질 것으로 생각되고 있습니다. 이들 수치는 많은 환자들의 평균적인 통계학적 수치이고 단지 그 경향을 나타내는 것이므로, 개개인의 환자에게도 모두 해당되는 것은 아닙니다