우울증, 기분장애에 속하는 질환

우울증은 기분장애(mood disorder)에 속하는 하나의 질환군입니다. 기분장애란 우울,혹은 희열과 같은 기분(mood), 즉 한 인간의 지속적인 내적 감정상태에 나타나는 정신병리현상을 말합니다. 기분장애를 때로는 정동장애(affective disorder)라고도 하는데 임상에서는 거의 같은 개념으로 쓰입니다.
진단분류체계인 DSM-IV에 의하면, 기분장애는 크게 우울장애(depressive disorder)와 양극성장애(bipolar disorder)로 나뉘게 됩니다.
우울장애는 다시 주요우울장애(major depressive disorder)와 감정부전장애(dysthymic disorder)로 구분되고, 양극성장애는 I형 양극성장애(bipolar I disorder)와 II형 양극성장애((bipolar II disorder), 순환성장애(cyclothymic disorder)로 분류됩니다.
주요우울장애란 주요우울삽화가 한번 이상있었고 조증의 삽화는 전혀 없었던 경우를 말합니다. 
   
우주요우울삽화는 주요우울증과 양극성장애(조울증) 모두에서 나타날 수 있습니다.
그것은 우울증상의 정도와 정신병적 증상의 동반 유무에 따라 여러 세부항목으로 분류됩니다. 
   
A. 다음의 증상중 5개이상 
거의 매일 우울증상경험
일상생활에서의 흥미나 즐거움의 현저한 감소
현저한 체중감소(식욕감소) 혹은 체중증가(식욕증가)
거의 매일 불면증 혹은 수면과다증
정신운동흥분 혹은 지체
피곤함/에너지감소
무가치함/지나친 죄책감
집중력저하
죽음,자살에 대한 반복적 생각
   
B. 혼합형 삽화(mixed episode)가 아닐 것
   
C. 증상의 정도가 사회적,직업적 수행능력에 장애를 초래할 정도로 심각할 것
   
D. 약물이나 신체질환에 의한 증상이 아닐 것
   
E. 애도반응의 기간을 넘어서야 할 것 
  
많은 연구들에 의하면 기분장애(주요우울증이나 양극성장애)환자의 혈액,소변,뇌척수액등의 검사에서 생체아민대사물질(biogenic amine metabolites, 5-HIAA,HVA,MHPG등)의 이상소견이 나타남을 보여주고있습니다.
 
우울증의 발생빈도는 환자의 1차가족에서 일반인의 경우보다 2-3배 높습니다 
   
생체아민중에서도 노르에피네프린과 세로토닌은 기분장애의 병태생리에서 가장 중요한 두 신경전달물질입니다.
세로토닌이 부족하면 우울증이 초래됩니다. 
   
일반적으로 우울증환자의 신경내분비적 이상소견은 아마도 시상하부로 유입되는 생체아민의 변화와 관련이 있습니다.
대개 우울증에서는 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능이 항진되어있어 코티졸분비가 증가되어 있습니다. 또한 우울증에서는 TSH, GH, FSH, LH, Teststerone의 기능이 다 떨어져 있고, 면역기능 또한 저하되어있습니다. 
  
대개 일상생활에서의 스트레스가 우울증의 초기에 선행하는 경우가 많습니다.
이러한 스트레스에 의한 우울증은 지속적인 뇌의 생물학적 변화를 일으키게 되어 여러 신경전달물질이나 신경세포내의 신호체계의 변화를 유발합니다.
그래서 신경세포가 소실되고 시냅스연결의 현저한 감소가 일어나게 되는데, 그렇게 되면 다음부터는 어떤 스트레스 없이도 우울증이 재발할 수 있게 됩니다. 
   
11세 이전에 부모를 잃은 경우에는, 배우자를 실했을 경우 우울증이 잘 생깁니다. 
   
프로이드는 그의 저서 "애도와 우울"에서 어린시절의 상실(loss)의 경험은 결국 그 상실된 대상(lost object)을 내재화(introjection)하게 된다고 제안하였습니다.
만약에 성인이 되어 다시 상실(loss)이 일어나면, 어린 시절에 내재화되었던 상실(loss)과 상실된 사랑하는 대상(lost love object)에 대한 적개심이 재활성화(reactivation)됩니다.
하지만 상실된 대상은 이제는 자기자신의 일부가 되어 분노감은 그 내재화된 대상물(intoject)을 포함하는 자신을 향하게 됩니다.
이러한 반전된 분노감은 상실의 느낌과 함께 우울증으로 표현됩니다. 
   
BECK은 우울증에서의 일차적인 결함은 인지(COGNITION)에 있다고 했습니다.
우울한 기분은 인지장애의 원인이라기 보다는, 그로인한 결과인 것입니다.
BECK은 우울증의 인지 삼요소라해서, 우울한 환자는 자기(self), 환경(environment), 미래(future)에 대한 부정적 관점(negative view)을 가지고 있다고 했습니다.
자기(self)는 흔히 부적절하고 결함이 있는 것으로 보여지고 따라서 무가치하게 느껴집니다.
우울한 사람은 생활에서의 경험을 부정적으로 해석하는 경향이 있고 미래를 아무것도 없으며 단지 실패와 좌절만을 제공하는 것으로 인지합니다.
우울증의 인지모델에 의하면 초기 어린시절의 부정적인 경험은 schema로서 유지되는 부정적 개념을 갖게 되는데, 이것은 후에 좋지 못한 생활경험에 의해 재활성화되어 결국은 우울증을 초래하는 것입니다. 
   
그 다음에 우울증이 생길 확률은 50%, 두 번 있었을 때에는 70%, 세번 이상의 있었을 때는 90% 정도가 됩니다.
이처럼 우울증은 에피소드가 반복될 수록 재현성(Recurrence)이 증가하는 일종의 만성질환이라고 할 수 있습니다.
그러나 우울증의 경우 일단 회복한 후 다시 재발하기 전 까지는 거의 정상적인 일상생활을 영위할 수 있습니다.
따라서 우울증에 걸린 시기와 정상적인 시기는 명확하게 구분이 되며, 이러한 기간들이 계속적으로 반복이 되는 싸이클을 형성합니다.
그리고 이러한 싸이클의 여러특성은 기준이 되는 우울시기(Index episode)의 임상적 특징,치료의 유무, 치료방법의 차이에 따라 다양한 결과를 보일 수 있습니다. 
   
우울증은 치료받지 않더라도 6-24개월이 되면 증상의 회복이 가능하거나 2년 안에 80-90%가 증상의 완화가 일어납니다. 
   
초기에 적극적인 치료가 이루어지면 3-6주 안에 대부분 치료반응이 나올 수 있다.
6-8주 지나도 반응이 없으면 다른 치료방법을 고려해야 합니다.
그러나 여러방법을 사용하여도 제한된 증상의 완화만을 보이는 치료저항성 우울증은 20% 정도에서 나타납니다. 
   
회복을 보이지 않은채 2년 이상의 증상의 지속을 보이는 만성경과는 10-20%에서 나타나며 90%의 환자가 5년 내에 회복을 보입니다.
회복과 관련된 인자로는 발병의 급성정도,질환의 심한 정도, 동반 질환의 여부 등이 있습니다. 
  
우울증이 처음 발병했고 또 그로부터 완전히 회복된 경우는 지속치료기간을 거친 뒤 유지치료로 들어가지 않고 약물을 서서히 감량하여 끊어볼 수있습니다.
그러나 우울증의 에피소드가 두 번이상 생긴 경우에는 반드시 유지치료가 필요합니다.
연구들을 종합해보면 우울증의 첫 에피소드의 총 치료기간(급성치료기 및 지속치료기를 합한 기간)은 6-9개월 정도이며 두번째 에피소드인 경우에는 4-5년, 두번 째 에피소드이면서 에피소드간 간격이 좁거나 발병 나이가 60세이상, 심한 우울증상을 보일 때, 정동장애의 가족력이 있는 경우, 그리고 세번 이상의 에피소드시에는 무한정의 유지치료기간을 가지는게 좋다는 지침을 설정할 수 있습니다. 
   
우울에피소드를 장기간 추적 조사한 결과 5-15% 정도가 일회의 에피소드로 끝나며, 반복적인 경우의 평균 에피소드횟 수는 5-6번이 됩니다. 
   
재발 및 재현률이 일반 성인보다 높고 만성적인 결과를 가지며 자살률도 높습니다. 청소년기에 발생한 우울증 환자를 10년간 추적조사했을 때 양극성장애 환자(조울증)는 25%, 단극성장애 환자는 6%의 자살이 있었고 노인의 경우는 젊은 환자에 비해 4배나 자살률이 높다는 연구결과가 있습니다.
노인 우울등 환자의 나쁜 예후와 관련되는 인자에는 인지기능의 장애, 신체적 질환의 동반, 우울증의 심한 정도 및 만성화 경향 등이 있습니다.