영아기 중증 근간대성 간질(드라베 증후군)

Ⅰ. 개요

영아기 중증 근간대성 간질이란 1978년 드라베(Dravet)에 의해 소개된 질환으로 2002년에 드라베와 동료 연구자들이 최소 445건의 사례들을 발표하면서 관심을 받게 되었습니다. 이 질환은 40,000명당 1명 이하의 발병률을 가진 희귀질환입니다.

영아기 중증 근간대성 간질은 SCN1A 유전자가 바뀐 것이 확인되었습니다.

영아기 중증 근간대성 간질은 여러 가지 유형의 발작을 보이는데 그 중에서도 전신성 강직(Generalized tonic)과 강직간대 발작(tonic-clonic seizures)이 특징적입니다. 이것은 질환 초기에는 열에 의해서 발생하고 주로 한 살 사이에 시작됩니다. 이후에 환자들은 결신(Absence), 근간대성(Myoclonic), 단순 또한 복합 부분 발작을 포함한 다양한 유형의 발작으로도 일어납니다.

이 질환을 가진 환아는 정신운동 발달에도 영향을 받게 되고 2살 이후 정체됩니다.

Ⅱ. 증상

중증 근간대성 간질은 한 살 이전에 시작되고 신체적 발달은 발작이 발생하기 전까지는 정상적으로 유지됩니다. 발작은 모두 1세 이전에 시작되고 근간대발작보다는 국소 또는 전신간대 발작의 양상으로 시작됩니다. 발작 시작 2년 안에 정신운동지연과 다른 신경계에도 이상이 나타나며, 점차 진행됩니다.

처음으로 발생하는 발작 유형(first seizure type)은 전신이든 부분이든 간대성 발작의 형태로 나타납니다. 이 발작은 기간이 길거나 짧을 수도 있습니다. 많은 경우에서, 첫 번째 발작은 발열(fever)과 동반하여 나타납니다. 발열에 합병된 발작은 종종 6~8 주내에 재발하고, 시간이 길어지는 간질중첩증(간질지속상태:Status epilepticus)으로 이어질 수 있습니다. 그 이후부터 발작은 체온의 상승과는 상관없이 재발하게 됩니다.

경련발작은 비디오-뇌파(video-EEG) 기록으로 확인할 수 있으며 여러 양상으로 나타나는데 가끔은 독특한 임상적, 뇌파 특징이 있어서 전신 간대성 또는 강직성-간대성 발작으로 분류되지 않는 간질 증후군에 속합니다.

두 번째 발작 유형은 근간대성 발작입니다. 전형적으로 몸 중심과 사지의 근위부를 포함하여 전신적으로 영향을 받습니다. 뇌파에서는 전신성 극서파와 다극서파가 발견됩니다. 때때로 발작이 국소적으로 시작되는데, 전신 발작이 되기 전에 머리 또는 한쪽 사지에 제한되어 나타날 수 있습니다. 근간대성 경련(Myoclonic jerks)은 보통 빈번하고, 하루에도 여러 번 발생합니다.

세 번째 발작 유형은 비정형적이고, 다소 짧은 기간에, 뇌파에서 더 또는 덜 율동적인 전신성 극서파를 가진 결신 발작(Absence seizure)으로 나타나게 됩니다. 1~3세에 근간대 발작과 같이 나타나거나 5~12세 나타납니다.

네 번째 발작 유형은 탈력 발작(Atonic seizure) 또는 자동증(Automatism)이나 자율신경 증상(Autonomic phenomena)을 가진 복합 부분 발작인데, 간혹 발작이 전신화되기도 합니다.

영아기 중증 근간대성 간질의 예후는 좋지 않습니다. 환자는 지속적으로 발작을 경험하게 됩니다. 부분 발작은 대부분 사라지고 근간대성 경련(Myoclonic jerks)은 사라지거나 약해집니다. 경련성 발작(Convulsive seizures)은 주로 늦은 밤에 국한되어 나타납니다. 열은 병을 유발하는 요소이며, 간질성 지속상태(Epileptic status)을 일으킬 수 있습니다. 이 질환의 환아는 신경학적 이상 소견이 계속 남아있으며, 대부분의 환아들은 인지가 감소되며(50%는 중증), 다수는 행동장애를 가지게 되고 익사, 사고, 발작, 간질 중첩증, 감염, 돌연사 등 다양한 원인으로 사망합니다.

Ⅲ. 원인

영아기 중증 근간대성 간질은 뇌 병리와 연관되어 있지는 않습니다. 간혹 뇌영상 검사에서 미만성 위축(Diffuse atrophy)을 보여주었으나, 어떤 특정한 이상을 나타내지는 않았고, 환자의 대다수는 CT 또는 MR 검사에서 어떤 이상도 보여주지 않는 경우가 많았습니다.

사립체 세포병증, 대뇌겉질발달 기형 등 발병 원인들이 다양하게 보고되고 있으나 대부분 원인을 발견할 수 없으며, 현재까지 이 질환의 원인으로 가장 유력한 병인은 유전적 원인입니다. 이 질환군의 15~25%는 간질 또는 열성 경련의 가족력이 있는데, 이는 이 질환이 상염색체 우성 방식의 유전적 경향을 보임을 시사합니다.
또한 2001년에 클라스와 동료들은 유아기 중증 근간대성 간질을 가진 7명의 환자 모두가 나트륨 채널 유전자 SCN1A에 새로운 돌연변이가 있음을 밝힌 바 있어 특정 유전자의 돌연변이도 원인 중 하나로 생각되어지고 있습니다.

Ⅳ. 진단

진단은 앞서 설명된 임상적 진단에 기초합니다. 뜨거운 목욕과 신체 운동뿐만 아니라 체온의 상승이 매우 높지 않을 때라도, 고열은 질환을 유발하는 요소가 됩니다.

중증 근간대성 간질의 초기 단계에서, 뇌파는 어떠한 비정상적인 패턴을 보이지 않을 수 있으나 이 질환이 진행함에 따라 전신성 극서파와 다극서파가 분명하게 나타납니다. 전신성 간질파 이외에, 국소 극파와 극서파도 자주 나타나며, 주로는 다초점성이며 간질파는 각성기보다 수면기에 보다 현저합니다.

CT와 MRI는 대부분 정상 소견을 보이나 임상경과에 따라 전반적인 뇌위축 소견을 보일 수 있습니다. 발작사이 SPECT에서 측두부나 두정부에서 관류저하가 나타날 수 있으며, PET에서도 일부 겉질대사저하가 나타날 수 있습니다.

Ⅴ. 치료

효과적인 치료방법이 아직은 없습니다.
현재까지 사용되고 있는 약물치료로는 발프로익산(Valproate)와 벤조디아제핀(benzodiazepines )이 가장 유용한 약이며, 페노바비탈(Phenobarbital), 에소숙시마이드(ethosuximide)가 일부에게 도움이 됩니다. 카바마제핀(Carbamazepine)과 라모트리진(lamotrigine)은 종종 경련을 악화시킬 수 있어 주의해야 하고, 케톤생성 식이요법은 치료에 도움이 되는 것으로 알려져 있으나 많은 보고가 있지는 않습니다. 최근에는 토피라메이트(Topiramate)가 경련성 발작에 효과가 있다는 보고가 있어 치료로 고려될 수 있습니다. 최근에는 고용량의 네베티라세탐(levetiacetam)이 강직간대발작, 근간대발작, 부분발작을 뚜렷하게 감소시켰다는 보고가 있습니다. 열이나 감염증이 있을 때 간헐적으로 디아제팜을 투여하는 것이 간질지속증을 방지하는데 도움이 될 수 있습니다.

[참고문헌 및 사이트]

Clinical Review of Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy. Kang HC, et al. J Korean Epilepsy Soc. 2002;6(2):104-109.
Mutations of SCN1A in Familial Febrile Seizures. Kang JM, et al. J Korean Child Neurol Soc. 2003;11(1):47-54.
Kang HC, Dambajamts O, Kim HD. Clinical Review of Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy. J Korean Epilepsy Soc. 20026(2):104-109.
http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/dravet.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/607208
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=gefs