유전성 비용종증 대장암은 상염색체우성유전질환으로, 대장암을 비롯하여 다양한 장기의 암을 발생시키는 질환입니다.
유전성 비용종증 대장암과 관련된 유전자 돌연변이를 가지고 태어난 경우 일생동안 대장암에 걸릴 확률은 70-90%, 여성의 경우 자궁내막암에 걸릴 확률은 40-70%, 난소암은 5-15% 입니다. 그 외 비뇨기계암, 위암을 포함한 소화기계통의 암이 발생할 가능성이 높습니다.
유전성 비용종증 대장암은 비교적 흔한 유전질환으로 전체 대장암의 2-5%를 차지합니다.
유전성 비용종증 대장암은 유전자의 결함으로 DNA 복제 중 발생하는 과오를 수정하는 기능에 이상이 발생한 질병입니다. 결국 DNA 복제 중 잘못된 DNA의 결합이 발생하고, 돌연변이가 대량으로 축적되어, 발암 기전이 급격히 빨라져 대장암이 발생합니다. 유전성 비용종증 대장암 환자에서 발생하는 대장용종은 산발성 대장암 환자에 비해 암으로 진행하는 속도가 빠릅니다. 그러나 전체 대장에 발생하는 용종의 수는 산발암에 비해 큰 차이가 없어서 용종증이라 부를 만큼 많은 수의 용종이 발생하지는 않습니다.
유전성 비용종증 대장암에서 발생한 대장암의 특징은 ① 젊은 연령층에서 호발하고, ② 우측대장에서 발생하는 경우가 많으며, ③ 조직학적 특징상 저분화암이나 점액암이 많고, ④ 림프구의 침윤이 증가하여 마치 크론병에서 보는 림프구 침윤과 비슷한 양상을 보이는 경우가 많습니다. 동시성 혹은 이시성 대장암을 동반하는 경우도 많아 다발성 대장암이 흔하고 다른 장기의 암과 동반되는 경우도 빈번합니다.
예후는 산발성 대장암에 비해서는 비교적 양호합니다.
Ⅱ.증상
가장 흔한 증상은 대장암 자체의 증상입니다. 유전자 변이가 있는 환자의 약 70-80%에서 대장암이 발생하며 이로 인한 출혈, 장폐쇄, 종괴 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 증상은 산발성 대장암과 큰 차이가 없으나 우측대장암이 많기 때문에 이와 관련된 증상이 빈번합니다.
대장암 이외에 가장 많이 발생하는 암은 여성의 자궁암입니다. 약 40-50% 정도가 발생하며 질내 출혈, 월경불순 등의 증상이 발생할 수 있습니다.
기타 위암, 소장암, 요관암을 포함한 비뇨기계암, 간담도계암 등이 발생하므로 이에 따른 증상이 가능합니다.
Ⅲ.원인
유전성 비용종증 대장암은 DNA 복제과정 중 복제 과오이상을 교정하는 시스템인 과오수정체계 기능이상으로 인한 질환입니다.
변이가 일어난 유전자에 따라 질병 양상에 차이가 있으며, 다른 장기의 암발생과 대장암의 발생빈도도 영향을 받게 됩니다.
Ⅳ.진단
유전성 비용종증 대장암의 확진은 유전자의 돌연변이 확인입니다. 그러나 어떤 환자에서 유전자 검사를 할 것인가를 선별할 필요가 있기 때문에 여러 임상적 진단기준이 개발되었습니다.
과거에는 암스테르담 진단기준에 합당한 환자에 대해서 유전성 비용종증 대장암이라 진단하였습니다.
조직학적으로 확인된 대장암 환자가 최소한 가계내에 3명이상이 존재하며, 환자 한명은 나머지 2명에 대해서 1도 가계내에 존재하며, 최소한 2대에 걸쳐 발병하고, 최소한 1명은 50세 이전에 발병하며, 가족성 용종증 등 다른 유전성 대장암질환이 아니어야 합니다.
그러나 암스테르담 진단기준은 너무 경직된 편으로 많은 유전성 비용종증 대장암 환자를 놓치는 결함이 있었습니다. 최근에는 임상 기준에 따라 확실한 진단을 내리기보다는 유전자 검사가 필요한 환자나 가계를 선별하는 기준인 베데스다(Bethesda) 가이드라인이 활용되고 있습니다.
▶ 베데스다 기준
암스테르담 기준에 부합되는 가계의 암환자
2개 이상의 유전성 비용종증 대장암 관련 암을 가지는 환자
1도 가계내에 유저성 비용종증 대장암 관련암이나 대장암 혹은 용종을 가진 가족원이 있고, 이 중 한가지의 암은 45세 (선종은 40세)전에 진단된 대장암 환자
45세 전에 발생한 대장암 혹은 자궁암 환자
미분화성 우측대장암이 45세 전에 발생한 경우
45세 전에 발생한 인환세포암
40세 전에 발생한 대장선종의 경우 유전적 요소가 의심되므로 우선 현미부수체 불안전성 검사를 시행하고, 불안정성이 발견되는 경우 DNA 부정합교정유전자의 배선돌연변이 검사를 시행
임상적 진단기준은 치료방침을 결정하고 가계를 관리하기 위한 광의의 기준이고 유전성 비용종증 대장암의 확진은 결국 유전자 검사를 통한 변이를 확인입니다.
산정특례 진단기준 표
산정특례 진단기준
이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.
Ⅴ.치료
대장암 등 악성종양이 발생하기 전에는 대장, 위, 여성생식기, 비뇨기계에 대한 정기적인 검사를 시행합니다. 특히 가족력이 있는 가계에서는 질환을 조기에 발견할 수 있도록 노력이 필요합니다.
대장암이 발생한 경우 장절제술을 시행합니다. 유전성 비용종증 대장암은 이시성 혹은 동시성 대장암이 발생할 확률이 높으므로 전대장절제술을 시행하는 것이 원칙입니다. 직장암을 제외한 대장암의 경우 전대장절제술 및 회장직장문합술을 시행하는 것이 보편적입니다. 그러나 고령이나 전신질환 등으로 수술시 사망률과 합병증 발생률이 높은 경우는 선택적으로 표준 대장암 수술을 시행하고 잦은 추적검사를 시행할 수 있습니다.
여성의 경우 자궁암과 난소암의 발생이 빈번하므로 폐경기가 지났거나 출산의 예정이 없는 경우 대장암 수술시 예방적인 자궁절제술 및 난소절제술을 고려합니다. 물론 환자의 동의가 필요합니다.
대장암 발생을 줄이기 위한 예방적 대장절제술수술에 대한 논란이 있습니다. 아직까지는 예방적 수술이 일반적으로 시행되지는 않고 있습니다. 단 정기적인 추적검사가 어렵거나 불가능한 경우, 환자가 암 발생에 대한 가능성으로 인하여 지나친 정신적 문제가 발생할 경우, 젊은 연령의 환자에서 이형성증을 동반한 대장의 선종이 발생한 경우에는 예방적 수술을 고려할 수 있습니다.
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