미숙아의 질병-각 기관별

1. 신생아 호흡곤란 증후군

미숙아에 있어서 폐의 발달 미숙으로 인하여 폐표면활성제가 부족하여 폐포가 충분히 펴지지 못하여 무기폐가 일어나게 되고 이로 인하여 폐 부종 및 세포 손상이 오게 되는 질환을 말합니다.

   

따라서, 재태주령이 낮거나 당뇨병 산모의 아기인 경우, 폐부전증(hypoplasia), 주산기 가사, 진통전에 제왕절개술을 받는 경우, 쌍생아 중 두 번째 아기에서 신생아 호흡곤란증후군이 증가합니다. 한편, 산전 스테로이드의 사용으로 그 빈도가 현격히 감소하였고, 그 외에 임신성 고혈압, 조기 양막 파수 및 융모양막염이 있는 경우, 자궁 내 성장 지연이 있는 아기에게서도 신생아 호흡곤란 증후군이 감소하게 됩니다.


흉부 방사선 소견 상 전체적으로 하얗고(white-out), 공기 기관지 음영(air-bronchogram)이 보이면서 폐부피가 작은 경우 40% 이상의 산소 공급을 필요로 하면서 다른 이유가 없는 경우에도 신생아 호흡곤란 증후군을 생각할 수 있습니다. 최근 인공 폐표면 활성제를 만들 수 있게 되면서 치료가 쉬워 졌는데, 필요시 3회까지 보험으로 인정받으면서 투여가 가능합니다. 그 외에 인공호흡기 치료 및 산소 투여 등이 필요할 수 있습니다.

2. 기관지폐이형성증

미숙아에서 생후 28일 이후에도 산소투여가 필요한 경우를 말하며, 최근 초극소 저체중 출생아의 생존율이 높아지면서 월경 후 주령 36주 또는 퇴원 시기에 이들의 상태를 보아서 경증, 중등도, 중증으로 나누어서 분류하기도 합니다. 이러한 기관지폐이형성증은 미성숙한 폐에 산소 투여, 인공호흡기에 의한 압력, 감염, 동맥관 개존증 등에 의한 폐부종 등이 원인이 되어 기관지와 폐에 리모델링이 일어나는 경우로 심한 경우에는 계속 인공호흡기 치료를 필요로 하는 경우도 있습니다.


따라서, 이러한 기관지폐 이형성증이 생기지 않도록 노력하여야 하는데, 가능한 한 산소 및 인공 호흡기 치료를 빨리 마쳐주고 수액을 최소한으로 유지하며 동맥관 개존증은 반드시 빨리 치료하고 열량 공급을 제대로 해서 폐성장을 유도하여야 합니다. 계속적으로 인공호흡기 치료를 필요로 하고 높은 농도의 산소 공급을 필요로 하는 경우에는 최소량의 스테로이드 치료를 고려하기도 하나 신중을 기하여 사용하게 됩니다.

 

3. 뇌실내출혈, 뇌실주위 백질연화증, 뇌성마비

앞의 미숙아의 특징에서 언급한 바와 같이 미숙아의 경우 배아바탕질(germinal matrix)와 뇌실내출혈이 잘 생기며, 뇌실내 출혈이 뇌실의 반이상을 차지하거나 뇌실 확장이 동반되는 경우에는 예후가 나쁠 가능성을 생각해 볼 수 있습니다. 뇌실내 출혈 후 수두증이 생기는 경우에는 정도에 따라 EVD나 shunt 수술을 할 수 있습니다.


한편, 미숙아에서는 측뇌실 측후부위의 특징적인 뇌백질 괴사가 발생하는 질환인 뇌실 주위 백질 연화증이 생길 수 있고, 신경학적 후유 장애로 뇌성마비, 시력, 청력 및 인지 장애 등이 나타날 수 있습니다. 미숙아에서는 측뇌실 부위의 혈관 발달이 미비하며 뇌 혈관의 자율조절 기전 미비로 혈압 변동에 따라 수동적으로 변화하는 압력-수동(pressure-passive)적인 뇌혈류를 보여 뇌허혈에 취약합니다.


또한 미숙아 시기는 뇌백질의 미성숙 희소돌기신경교세포(oligodendroglial cell)가 특히 산소유리기 손상에 취약하여 백질 손상이 일어나며, 그 외 자궁내 감염으로 인한 싸이토카인 및 글루타민산(glutamate)에 의한 손상도 함께 나타나게 됩니다.
이러한 뇌출혈 및 뇌실 주위 백질연화증은 초음파를 반복적으로 시행하여 그 정도를 평가하게 되며, 만삭 나이가 되었을 때 MRI를 시행할 수 있습니다.

 

4. 괴사성 장염

괴사성 장염은 90%에서 재태주령 36주 미만의 미숙아에서 나타나며 장의 점막 혹은 전층의 괴사로 인하여 생기는 미숙아의 응급한 소화기 질환입니다. 신생아 집중치료실마다 발생율은 다르지만 대략 모든 신생아 집중치료실 입원 환아의 2-5%, 극소 저체중 출생아의 5-10%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 보통 출생 후 3-4주 정도 지난 시기에 나타나게 됩니다. 발병에는 여러 가지 요인이 작용하는 것으로 생각되는데, 장의 허혈, 감염, 장관영양 등에 단독 또는 병합되어 문제를 야기하게 됩니다. 괴사성 장염의 위험요인으로는 미숙아, 가사 및 저산소증, 빠르게 진행시킨 경관수유, 적혈구 증가증, 저박출성 심장질환, 제대동맥도관, 교환수혈, 감염 등이 있습니다.


임상적으로 복부 팽만, 혈변, 무호흡, 서맥, 위저류, 담즙성 구토, 쇼크 등의 증상을 나타낼 수 있는데 이러한 증상을 보이는 경우에는 즉시 금식을 시키고 필요시 항생제를 사용하여야 합니다. 괴사성 장염은 modified Bell’s stage를 이용하게 되는데, II 이상이면 2주 이상의 금식 및 항생제 사용, 총정맥 영양 등을 필요하게 되고, III 이상이면 수술적 치료를 함께 하게 됩니다. 그 외에 수분 및 전해질 부족을 보충해주면서 경관을 통해 감압을 시켜주고 적절한 혈색소를 유지하며 호전된 후 서서히 수유량을 증가시키게 됩니다.

5. 신생아 황달

미숙아는 혈뇌장벽(blood-brain barrier)이 미숙하여 비교적 낮은 빌리루빈치에도 핵황달이 올수 있으므로 광선 요법을 가능한 한 빨리 시작하여 빌리루빈치의 상승을 피하게 됩니다. 보통 1,000-1,5000g 미만의 미숙아에서는 예방적으로 출생 후부터 광선요법을 시행하게 되며, 수치를 체크하면서 1-2주 간 광선요법을 시행하게 됩니다.

6. 감염 및 패혈증

신생아에서 패혈증은 크게 생후 7일 이내(대부분 3일 이내)에 발생하는 조발형 패혈증(early-onset sepsis)과 그 이후에 발생하는 지발형 패혈증(late-onset sepsis)으로 나눌 수 있는데, 신생아 집중치료실에서 치료를 받는 미숙아의 경우에는 지발형 패혈증이 문제가 됩니다.


미숙아의 경우에는 중심정맥 도관 및 기도 삽관 등이 되어 있으므로 치료 중 후천적으로 병원 감염이 어쩔 수 없이 발병하게 되며, 비교적 흔한 일입니다. 단, 미숙아의 경우 패혈증이 있어도 무호흡이 증가하거나 수유 불내증, 체온 불안정 등의 비특이적인 증상으로 나타나는 경우가 많으므로 이것이 극소 저체중 출생아의 정상적인 질병의 경과로 나타나는 현상인지 아니면 지발형 패혈증이 생겨서 나타나는 증상인지를 감별하기는 어려우므로 의심이 되면 항생제 치료를 시작하였다가 아닌 것이 확인되면 빨리 끊어주게 됩니다. 조발형의 경우에는 B형 사슬알균(group B streptococcus, GBS), 대장균(E. coli), 리스테리아 등이 원인균이 되며, 지발형의 경우에는 staphylococcus, CONS(Coagulse-negative staphylococcus) 등이 원인이 됩니다.

7. 미숙아 무호흡증

미숙아에서 무호흡 발작이란 호흡이 20초 이상 정지하거나, 20초 미만이라도 청색증(동맥혈 산소포화도〈85%)이나 서맥(심박수〈100회/분)을 동반하는 경우를 뜻합니다. 미숙아의 경우에는 호흡중추나 화학적 수용체의 호흡조절능력이 미숙해서 발생하게 되는데, 재태주령이 낮을수록 발생빈도가 높으며, 주로 월경주령 37주 전에는 소실되나 간혹 지속되는 경우도 있습니다. 따라서, 무호흡 및 서맥을 감시하면서 가능한 유발요인을 제거하고 필요시 수혈을 해 주며, 산소투여를 병행하기도 합니다. 심한 경우에는 호흡기 치료를 병행하게 되지만, 테오필린(theophylline)계 약물을 사용하게 되면서 빈도는 많이 감소하였습니다.

8. 미숙아 망막증

미숙아 망막증은 미숙한 망막조직에서 발생하며, 다양한 원인적 요인을 가지는 혈관 증식성 망막질환으로 망막박리로 진행되어 실명을 초래할 수 있어서 유의하여야 하는 질환입니다.


레이저를 이용하여 주변부 망막에 치료를 시행하면 실명과 같은 합병증을 현격하게 감소시킬 수 있습니다. 따라서 고위험 신생아인 출생 체중 1,500g 이하 또는 재태주령 32주 이하인 경우 모두와 그 이상에서도 임상적 경과가 불안정하다고 판단되었을 경우에 대해서 비가역적인 병변이 생기기 전에 주기적으로 검진을 시행하게 됩니다. 첫 안저 검사 시기는 재태주령 22주에서 27주 사이의 미숙아는 월경후 연령 31주 경에, 28-32주 사이의 미숙아에서는 출생후 4주 경에 시행하게 됩니다.


보통 출생 시 재태주령과 반비례하여 출생체중 1,250g 이하에서 65%, 1,000g 이하에서는 80%에서 발생하게 됩니다. 치료로는 보통 laser 치료를 많이 시행하게 되고, 후기의 경우에는 망막 재접합 치료를 시행하게 됩니다.


또한 미숙아 망막증으로 진단되었던 아이의 경우에는 치료와는 상관없이 사시, 약시, 백내장 등의 다른 안과적 질환이 생길 수 있는 위험이 높으므로 퇴원 후에도 성인이 될 때까지 안과적 추적 관찰이 필요합니다.

9. 동맥관 개존증

동맥관이란 대동맥과 폐동맥을 연결하는 혈관으로 태아기에 존재하며 출생후 보통 12-24시간 이내에 기능적으로는 닫히고, 2-3주 후에는 완전히 폐쇄되는 질환입니다. 단 미숙아의 경우에는 발달미숙으로 열린 상태에서 유지되면서 폐부종 및 폐출혈을 야기하여 사망에까지 이를 수 있는 질환입니다.


보통 재태주령과 반비례하여 발생하므로 재태주령 28주 미만인 경우의 40-60%, 2,500g 미만의 저체중출생아의 10-30%에서 발병하게 됩니다. 신생아 호흡곤란증후군이나 주산기 가사, 저산소증, 과다한 수분 공급이 있는 경우에 생길 수 있는 확률이 높아지게 됩니다.
보통 심장초음파를 시행하여 진단하게 되고, 인도메타신이나 이부프로펜을 주사로 투여하여 치료하게 되지만, 3번 사용 시에도 닫히지 않는 경우에는 수술적 결찰을 시도하게 됩니다.