치료

많은 환자들이 루푸스를 완치하는 치료법에 대하여 문의를 하지만, 아쉽게도 현재까지 완치하는 방법은 없습니다. 하지만 적절한 치료를 꾸준히 받게 되면 염증이 잘 조절되어 증상이 없어지고, 완치된 것과 같은 상태인 관해기가 나타나기도 합니다. 일반적으로 환자들은 약제(스테로이드 및 면역억제제)를 장기간 복용하는 것에 대한 두려움이 있어서 가능하면 약제를 스스로 줄이거나 증세가 호전되면 임의로 끊고 지내다가 증상이 더욱 악화되어 방문하게 되는 경우가 있는데, 환자 스스로 약제를 조절하기보다는 의사와의 긴밀한 협조를 통하여 용량을 조절하는 것이 무엇보다 중요합니다.

1. 치료 방침

루푸스는 가벼운 장기침범과 심각한 장기침범에 따라 치료방침이 달라집니다. 가벼운 장기침범이라는 것은 피부 발진, 탈모, 구강궤양, 관절통이나 관절염, 소량의 늑막염 및 심낭염이 있을 경우를 의미하며, 심각한 장기 침범은 중증 신장염, 심근염, 루푸스폐렴, 폐출혈, 뇌신경계 침범, 심한 혈소판 감소증이 있는 경우입니다. 이렇게 두 가지로 분류하는 이유는 예후의 차이로 치료 방침이 다르기 때문입니다.

가벼운 장기 침범의 경우는 항말라리아제, 비스테로이드성 소염제, 소량의 스테로이드제로 조절될 수 있으나, 심각한 장기 침범이 있는 경우는 장기 손상이 빠르게 진행하여 생명을 위협할 수 있기 때문에 고용량의 스테로이드 및 강력한 면역억제제를 이용하여 적극적으로 치료를 해야 합니다. 일반적으로는 가벼운 장기 침범만 있는 루푸스가 많기 때문에 상당수 환자는 고용량의 스테로이드가 필요하지 않고 비교적 안전한 약으 잘 조절될 수 있습니다. 또한 심각한 장기 침범이 있는 경우도 초기에 강력한 면역억제 치료 후에는 치료 용량을 감량하면서 유지치료를 할 수 있으므로 걱정할 필요는 없습니다. 루푸스 환자들의 증상과 진행과정은 개개인마다 다르기 때문에 어떤 정해진 치료지침이 있지는 않고 환자에 따른 맞춤치료가 필요합니다.

2. 치료 약제의 종류

1) 비스테로이드 항염제(NSAID)

비스테로이드 항염제는 루푸스를 포함한 여러 류마티스 질환에 쓰이는데, 통증조절작용과 염증억제작용이 있어서 관절통이나 관절염이 있는 경우에 관절의 부종과 통증을 감소시켜 줄 목적으로 사용되며, 이외에도 발열이나 늑막염 및 심낭염이 있을 때 사용됩니다. 아스피린을 포함하여 이부푸르펜, 나프록센, 나부메톤, 멜록시캄, 셀레콕시브 등의 수십 가지 종류가 시판되고 있습니다. 이들 약제는 염증완화 효과가 우수하지만 장기간 치료하다 보면 위장관 부작용이 발생하게 됩니다. 단순한 속쓰림에서부터 위염, 위궤양을 일으키기도 하며 심한 경우는 위출혈을 일으킵니다. 특히 고령, 스테로이드제나 항응고제를 같이 복용하는 경우, 이전에 소화성 궤양의 병력이 있는 경우에 위궤양이 잘 발생하게 되므로 이러한 환자들은 위점막 보호제, 위산분비억제제를 같이 투여하거나 위장관 부작용을 줄인 셀레브렉스나 멜록시캄을 사용하는 것이 좋습니다. 하지만 이러한 약제는 동맥경화성 변화가 심하거나 항인지질 항체가 양성인 경우는 심근경색이나 혈전을 일으킬 가능성이 있으므로 주의가 필요합니다.

2) 부신피질호르몬

부신피질호르몬(스테로이드)은 항염증 작용과 면역조절 작용이 있는 호르몬으로, 부신에서 소량씩 만들어집니다. 합성된 부신피질호르몬으로 우리나라에서 가장 많이 처방되는 약은 프레드니솔론(prednisolone)입니다. 이 호르몬제는 염증을 줄이는 효과가 우수하여 루푸스의 여러 증상에 효과적으로 사용되고 있으며, 고용량을 사용하게 되면 면역기능 억제작용을 나타냅니다. 하지만 스테로이드는 여러 가지 부작용이 있기 때문에 용량을 적절히 조절하여 우리가 원하는 항염증 작용을 극대화하고 원치 않는 부작용을 최소화하도록 하여야 합니다. 고용량의 스테로이드를 장기간 복용하면 부작용이 더 자주 발생합니다. 부작용으로는 식욕증가, 체중증가, 얼굴이 둥글게 되며(월상안), 여드름이 생기고, 쉽게 멍이 듭니다. 또한 고혈압, 백내장, 당뇨병, 위궤양의 빈도가 증가합니다. 장기복용하게 되면 골다공증과 무혈성 골괴사와 같은 부작용이 발생하게 됩니다.

3) 항말라리아제

말라리아의 치료에 흔히 쓰이는 클로로퀸이나 하이드록시클로로퀸도 루푸스 치료에 아주 유용하게 사용될 수 있는데, 클로로퀸은 장기간 사용할 경우 망막손상을 일으킬 수 있으므로 현재는 주로 하이드록시클로로퀸을 사용합니다. 이 약제는 루푸스의 피부증상과 관절증상의 치료에 주로 사용됩니다. 그 외에 스테로이드 용량을 감량시키는데 도움이 되며, 콜레스테롤을 떨어뜨리는 효과와 혈전억제 작용이 있어서 루푸스에서 흔히 사용되는 약제 중의 하나입니다. 부작용은 클로로퀸에 비해서는 월등히 적지만 장기간 사용 시 망막손상을 일부 일으킬 수 있으므로 시력이나 시야에 변화가 있는 경우 6개월 내지 1년마다 안과적인 검진이 필요합니다. 장기간 복용시 피부에 색소침착이 나타나는 경우도 있으며, 이 경우는 자외선 노출부위에 저명하게 나타날 수 있으므로 자외선 노출을 피하는 것이 좋습니다. 또한 흡연하는 경우에 약제의 부작용이 자주 나타날 수 있으므로 약제사용 전에 금연을 하는 것이 좋습니다.

4) 면역조절제 혹은 면역억제제

아자티오프린(이뮤란)과 사이클로포스파마이드(사이톡산)는 세포독성 혹은 면역억제 작용이 있는 약제입니다. 이 약들은 주로 주요 장기 침범이 있는 중중의 루푸스 환자에서 고용량의 스테로이드와 같이 사용됩니다. 사이톡산의 경우 경구 약제와 주사제가 있는데, 부작용으로 인해 주사제가 주로 사용됩니다. 일반적으로 미국 치료지침은 500-1,000mg을 한 달에 한 번씩 약 6개월 동안 주사를 하게 되는데, 최근에는 유럽의 치료지침에 따라 500mg을 2주 간격으로 6회 치료하기도 합니다. 그 후에는 아자티오프린이나 셀셉트로 유지 치료를 하게 됩니다. 부작용으로는 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소와 같은 골수기능 억제 작용이 있으며 감염의 빈도가 증가하게 됩니다. 또한 사이톡산의 경우는 난소기능부전으로 인한 조기폐경이 올 수 있으며 노년기에 암의 발생이 증가할 가능성이 있습니다.

최근에 많이 사용되는 면역억제제에는 마이코페놀레이트모페틸(셀셉트)이 있습니다. 셀셉트는 이미 언급한 바와 같이 루푸스신염을 비롯한 중증 루푸스에서 사이톡산 치료 후에 유지치료에 많이 이용되고 있지만, 젊은 여성에서 치료 후에 향후 임신을 원하는 경우는 사이톡산 대신에 셀셉트를 초기 치료를 하는 경우도 있습니다. 그 외에 메토트렉세이트나 사이클로스포린도 루푸스의 다양한 증상을 개선하기 위하여 사용되는데, 특히 사이클로스포린은 골수기능이 떨어져 있는 경우에도 비교적 안전하게 사용할 수 있는 면역억제제입니다.

5) 기타 약물

주사용 면역글로불린은 자가면역혈소판 감소증이 있는 경우에 사용하게 되면 빠른 시일 안에 혈소판이 증가하게 되며, 다나졸은 자가면역 혈소판 감소증이나 용혈성 빈혈이 있는 경우에 도움이 됩니다. 항인지질 항체증후군으로 인한 혈전이 있는 경우, 아스피린 및 항응고제(헤파린 또는 와파린)가 사용될 수 있으며, 항인지질항체 증후군으로 반복적인 유산이 있는 경우에는 임신 기간 동안 아스피린과 헤파린으로 치료함으로써 성공적인 출산을 도울 수 있습니다. 항인지질 항체증후군으로 인한 혈전이 있는 경우는 아스피린 및 항응고제(헤파린 또는 와파린)가 사용될 수 있으며, 항인지질항체 증후군으로 반복적인 유산이 있는 경우는 아스피린과 헤파린을 동시에 임신 기간 동안 치료함으로써 성공적인 출산을 도울 수 있습니다. 드물지만 심각한 장기손상이 있거나 위급한 경우에 제한적으로 혈장 교환술 등이 이용되고 있는데, 이는 우리 몸속의 과다한 병적 항체를 일시에 제거해 줌으로써 신속한 효과를 기대할 수 있습니다.

6) 생물학적제제

최근에 면역학 연구가 활발해지면서 루푸스를 유발하거나 악화시키는데 관련된 여러 가지 분자들이 알려지게 되었는데, 이러한 물질을 선택적으로 억제하기 위하여 개발된 약제를 생물학적제제라 하며 다른 말로는 표적치료제라고도 합니다. 자가항체를 생산하는 B세포를 제거하거나 활성화를 억제하며, 또한 T세포 활성화를 억제하는 약제로서 여기에는 리툭시맵, 오크레리쥬맵, 밸리무맵과 아바타셉트 등이 있습니다. 이들 약제는 기존의 약제에 반응하지 않는 경우에 사용될 수 있는데, 현재 임상시험이 진행 중입니다.

3. 병세의 악화

1) 병세를 악화시키는 요인

루푸스 증상들을 발생시키는 다음과 같은 몇 가지 공통적인 요인들이 있습니다.

• 첫째는 자외선 노출입니다. 환자 중 일부는 햇볕을 쬐면 갑자기 노출 부위에 발진이 생길 뿐만 아니라 다른 증세가 악화되기도 합니다.

 

• 둘째는 감기와 같은 바이러스 감염이나 세균성 감염이 발생하였을 때입니다. 감염은 그 자체가 면역기능이 약해진 루푸스 환자의 생명을 위협하기도 하며, 루푸스 증상을 악화시키기도 합니다.

 

• 셋째, 다양한 약제가 루푸스의 증상을 일으키기도 하며, 증상을 악화시킬 수도 있습니다. 그러므로 검증되지 않은 약제의 무분별한 사용을 피하는 것이 좋습니다.

 

• 넷째, 임신이 루푸스 증상을 악화시킨다는 보고도 있어 루푸스 환자가 임신을 꺼리는 경우도 있지만, 대개 6개월 이상 주요 장기(신장, 중추신경계) 침범 없이 잘 관리·조절되고 있는 루푸스 환자에서 임신 후에 악화되는 경우는 매우 적기 때문에 걱정할 필요가 없습니다.
  또한 조기 폐경된 루푸스 환자의 경우 에스트로겐 치료가 루푸스 증상을 악화시킬지 모른다는 걱정 때문에 치료를 받지 않는 경우도 있었지만 최근의 보고에 의하면 혈전 가능성이 없고, 주요 장기 침범소견이 없는 환자의 경우는 에스트로겐 치료가 질병의 악화를 유발하지는 않는다고 알려져 있습니다.

 

• 다섯째, 수술이나 조직손상이 심한 경우에도 루푸스 증상을 악화시키는 경향이 있습니다.

 

• 여섯째, 육체적 및 정신적 스트레스가 심한 경우에도 기존의 루푸스 증세가 악화되는 경향을 보이므로 적절한 관리가 필요합니다.

2) 병세 악화를 예방하는 방법

대개의 루푸스 환자들은 증상의 악화와 완화에 관련된 몇 가지 요인이 알려져 있으므로 의사들은 루푸스가 악화되지 않도록 도움이 될 만한 몇 가지 건강 습관을 지시하고 있습니다.

• 첫째, 대개의 증상이 악화되는 경우에 처방약의 불규칙한 복용이 원인이 되는 경우가 있으므로 처방된 약을 정확히 복용합니다.

 

• 둘째, 상태가 양호하더라도 약물의 자가 용법을 금하고 진료 약속을 꼭 지킵니다.

 

• 셋째, 가급적 햇빛에 직접적으로 노출되는 것을 피하고, 낮에 실외 활동을 할 경우에는 채광 옷을 입고 차양이 넓은 모자를 씁니다.

 

• 넷째, 감염질환에 노출되지 않도록 하며, 발열이 수일간 지속되어 감염질환이 의심될 경우에는 신속히 치료를 합니다.

 

• 다섯째, 감염예방을 위하여 독감 예방접종은 매년 받아야 하며, 비장기능이 저하된 환자는 의사와 상의 후에 폐렴쌍구균 예방접종을 시행합니다.

 

• 여섯째, 많은 경우 정서적 불안정이나 무리한 육체적 업무가 루푸스 증세를 악화시키므로 충분한 휴식과 정신적인 안정을 취하도록 합니다.

 

• 일곱째, 흡연은 루푸스 환자에서 동맥경화성 변화를 증가시킬 수 있을 뿐만 아니라 항말라리아제를 복용하는 경우에 부작용이 심해지므로 반드시 금연합니다.

 

• 여덟째, 일부 약들이 면역에 좋다고 소문이 나 있더라고 검증되지 않은 여러 가지 약제의 복용을 금합니다.

4. 예후 및 임신

1) 예후

루푸스가 완치가 되지 않는다 하여 불치병으로 간주하거나 대다수의 루푸스는 생명에 지장을 주는 치명적인 병이라는 생각은 잘못된 것입니다.

루푸스 치료법의 발전으로 예후는 예전에 비하여 많이 좋아졌습니다. 1955년도에는 5년 생존율이 50% 미만이었지만 1990년대 후반에는 약 90% 이상으로 증가하였으며, 10년 이상 생존율도 80% 정도로 증가하였습니다.

예전에는 신장과 같은 주요 장기 손상과 관련된 사망률이 주된 사망원인이었으나, 점차 신장대체요법이 발전함에 따라 이러한 사망률은 현저히 감소하였습니다. 오히려 최근에는 루푸스 질병 자체로 인한 사망률보다는, 식생활의 서구화 그리고 루푸스 질환의 만성 염증성 변화에 의해서 생긴 동맥경화성 변화에 의한 사망률이 점차 증가하고 있는 추세입니다.

그러므로 루푸스 환자는 이제는 약물 복용 못지않게 동맥경화의 위험요인으로 알려진 비만, 흡연, 혈압, 당뇨, 고지혈증을 잘 조절하고 적절한 운동을 하는 것이 필수적이라 할 수 있습니다.

이미 언급한 바와 같이 루푸스 질환에 대한 면역학적 기전을 규명하기 위한 많은 연구가 진행되고 있으며, 이를 바탕으로 한 표적치료제가 점차 개발되고 있어 앞으로 루푸스 환자의 예후는 더욱 향상될 것으로 기대됩니다.

2) 임신

루푸스는 주로 젊은 여성에서 발생하며, 많은 여성들이 질병의 과정 중에 임신을 하게 되므로 임신이 매우 중요한 문제가 될 수 있습니다. 임신과 루푸스는 상호 간에 서로 영향을 미칠 수 있습니다.

첫째는, 임신이 루푸스에 미치는 영향에 대해서입니다. 예전에는 임신을 하게 되면 질병의 활성도가 증가하여 임신을 권고하지 않았던 시절도 있었으나, 현재는 주요 장기 침범이 없이 6개월 이상 잘 조절되는 루푸스 환자가 임신을 하게 되면 질병이 악화되는 경우는 드물고 만약 악화된다고 하여도 그 증상이 매우 미미하기 때문에 임신을 꺼릴 필요는 없습니다.

둘째는, 루푸스가 임신에 미치는 영향에 대해서입니다. 환자가 항인지질 항체가 양성이라면 유산, 미숙아, 임신중독증이 발생할 가능성이 높기 때문에 치료에 대해서 임신 전에 담당의사와 긴밀한 상의가 필요합니다. 또한 중증의 신장침범이 있는 환자가 임신을 하게 되면 성공적인 출산을 할 가능성이 30% 미만이기 때문에 적절한 계획 하에서 임신이 되어야 할 것입니다.

또한 산모가 만일 항Ro/SS-A항체와 항La/SS-B항체가 있는 경우는 태아의 약 2%에서 선천성 심박동 이상이 나타날 수 있으므로, 이러한 항체가 양성인 경우는 임신기간 동안에 경험 있는 산과의사의 관리가 필요합니다.