정위성 신방광 조형술 (ileal neobladder)

약 60cm 의 회장을 이용하여 둥근 모양의 인조 방광을 만들어 환자 자신의 요관 및 요도에 직접 연결해주는 수술방법입니다. 회장도관 조성술과 달리 복부 피부에 소변이 나오는 요루를 만들지 않고, 수술 전과 같이 본인의 요도로 소변을 볼 수 있다는 것이 가장 큰 장점입니다. 수술 후 요실금이나 배뇨곤란 등의 증상이 나타날 수도 있지만, 배뇨훈련, 골반근육강화운동, 간헐적 도뇨 등의 방법으로 점차 증상을 호전시킬 수 있고, 환자 자신도 서서히 적응하게 됩니다.

1. 시술 과정

수술은 전신마취 후 시행하게 되며 수술 시간은 경우에 따라 다르지만 하루 종일 시행되는 경우가 대부분입니다. 양쪽 림프절과 요관을 찾아 결찰하고 방광과 전립선을 차례로 박리하여 근치(적) 방광절제술을 시행하고, 소장을 이용하여 인공방광을 만든 후 다시 복강 내로 넣은 후 신방광-요도 문합술을 시행하고 수술을 종료하게 됩니다.

1) 스투더 방식의 신방광 조형술(Studer pouch)

본 술식은 회장을 이용한 신방광 조형술입니다. 1985년 외과의사 스투더(Studer) 등에 의해 발표된 술식으로 회맹판에서 근위(부)로 15cm 떨어진 자리에서 54-60cm 길이의 회장을 이용합니다. 분리된 회장의 근위(부)로 약 14-16cm 길이의 도입분절 (afferent segment)을 확보하고 단측으로 요관을 문합 합니다. 남은 원위부 40-44cm는 장간막반대면을 따라 절개하여 U자형으로 만든 후 U자형으로 만든 회장분절의 두 안쪽 경계면을 장막 근육봉합 (seromuscular suture)합니다. U자형으로 만들어진 회장분절의 양쪽 끝을 연결하면 4개의 cross-folded 회장분절로 이루어진 구형의 저장소를 얻게 됩니다. 구형 저장소를 완전히 봉합하기 전 방광 절제 후 남은 요도 원위부에 저장소의 가장 하단부를 술자의 손가락으로 확인하고 저장소의 봉합선을 피하여 8-10mm의 요도 연결 구멍을 확보합니다. 요도와 저장소에 만든 구멍은 6개의 2-0 polyglycolic acid 봉합사로 장막 근육 봉합으로 문합합니다. 요도 연결 봉합사를 묶기 전에 18-20Fr.의 요도카테터를 유치합니다 .

2) 마인즈 방식의 신방광 조형술(Mainz pouch)

본 술식은 회장맹장을 이용한 신방광 조형술입니다. 30cm 길이의 회장과 회맹판을 포함하는 15cm 길이의 우측 결장을 이용한 술식으로 회장과 결장의 장간막 반대면을 절개하고 맹장부위를 저장소의 하단으로 하여 S자 형태로 회장과 결장을 연결합니다. 저장소에 요관을 문합하기 전에 맹장의 말단부에 구멍을 내고 요도 근위(부)와 연결한 뒤 결장에 단순재이식 (simple reimplantation) 방식으로 요관을 문합합니다.

3) 고나임 방식의 신방광 조형술(Ghoneim pouch)

본 술식은 방광 조형술입니다. 회장 맹장 판막의 근위(부) 회장을 약 15cm 정도 남기고 이 부위로부터 근위(부) 40cm의 회장 말단부를 취하여 W자 모양으로 배열한 후, 장의 장간막 반대면을 절개합니다. 중앙부 말단을 문합한 후 양측 2개의 장 사이 부위를 형성하고 각 요관을 박리하여 장 사이 부위에 배치한 후 요관과 장점막을 긴장이 없는 상태에서 문합합니다. 그 후 요관 위쪽으로 장을 서로 문합하고 저장소를 봉합한 후 가장 하부를 요도와 연결합니다.
Ghoneim 술식은 비교적 작은 길이의 회장을 이용함으로써 대사 이상의 가능성을 줄일 수 있습니다. 저장소를 만들 때 관상 구조를 제거하면서, 항역류 술식을 위하여 여분의 장분절을 이용하지 않고 주어진 장 길이로 가장 큰 내부 용적을 성취함으로써 요자제를 비교적 잘 유지하면서 역류 방지가 가능합니다. 또한 metallic staple 등의 인공재료를 이용하지 않고 항역류 술식을 이룩함으로써 이물질에 의한 요석 발생 가능성이 적다는 장점이 있습니다. 또한, 요관의 직경에 구애받지 않고 다양한 직경의 요관도 쉽게 문합할 수 있으며, 술 후 요관경이나 역행성 조영술이 용이하다는 장점이 있습니다.

2. 주의 사항

소장의 일부를 절제하고 다시 연결하는 과정을 통해 신방광을 만들게 되므로 수술 후 4-6일간 금식을 해야 합니다. 보통 수술 시행 후 7-10일쯤 수술 부위의 실밥을 뽑고 수술 2-4주 후에 퇴원하게 됩니다. 요도- 방광 문합의 회복을 위해 소변줄을 보통 14-28일간 유지한 후 제거합니다. 하지만, 장 기능의 회복이 늦는 경우나 요도- 방광 문합부의 더딘 회복 등 환자의 상태에 따라 퇴원 시기는 다를 수 있습니다.

3. 관리 방법

일반적으로 수술직후 기능적 방광용적은 120ml 정도이며 골반저 근육을 이완하고 2시간 간격으로 배뇨를 할 수 있도록 교육합니다. 배뇨 시 복부압력을 상승시켜 잔뇨를 최대한 줄이는 배뇨훈련이 필요합니다. 이 경우 잔뇨가 많이 남을 때에는 자가도뇨법을 일시적으로 혹은 장기적으로 시행하여야 합니다. 저장소의 기능적 용적이 야간요량보다 작은 경우 야간 요자제를 얻기 위해 알람시계를 이용한 배뇨가 필요하기도 합니다.

4. 합병증

초기 합병증은 소변의 누출, 요관 회장 문합부위의 협착이나 소변 역류, 장요도 문합부위의 협착, 급성신우신염이 발생할 수 있고, 또 다른 합병증은 창상감염, 창상열개, 마비성 장폐색, 장문합 부위의 누출, 위장관 출혈, 폐렴 및 폐색전증, 심부정맥 혈전 등이 발생할 수 있습니다.
신방광 조형술과 연관된 후기 합병증은 신방광의 기능실조, 신방광의 천공, 요관장문합부 협착이나 요역류, 장요도 문합부 협착, 요실금, 요석 등이 발생할 수 있고, 연관이 없는 경우는 창상감염과 탈장, 골반강내 농양, 장폐색이나 계속적인 설사, 신장기능의 악화, 폐색전, 심부정맥 혈전 등이 발생할 수 있습니다.

1) 요실금

요실금은 수술 후 환자의 삶의 질에 중요한 역할을 하게 됩니다. 관상구조를 없애고 외요도괄약근을 보존하는 등의 술식의 개선으로 요실금은 많이 감소하였습니다.

2) 저장소 관련 합병증

일반적으로 수술 직후 기능적 방광용적은 120ml 정도로, 요도카테터를 제거한 직후 앉은 자세에서 골반저 근육을 이완하고 2시간 간격으로 배뇨를 할 수 있도록 합니다. 배뇨 시 복부 압력을 상승시켜 잔뇨를 최대한 줄이는 배뇨훈련 또한 필요합니다. 일반적으로 술후 기능적 방광용적은 6개월에 평균 450ml, 12개월째에는 500ml 이상으로 확장됩니다.
정위성 신방광 조형술을 시행받은 환자에서는 저장소의 기능적 용적이 야간요량보다 작은 경우 야간 요자제를 얻기 위해 알람시계를 이용한 배뇨가 필요하기도 합니다. 야간 요자제를 쉽게 얻기 위해 신방광 조형술에 사용되는 회장의 분절을 길게 60cm을 사용하는 경우 40cm보다 50%의 더 증가된 장 표면적을 얻을 수 있습니다. 그러나 쉽게 요자제를 얻을 수 있다는 장점은 일시적이며 대사이상이나 의미있는 잔뇨의 증가로 배뇨 후 잔뇨 제거를 위한 자가 카테터 삽입이 필요하게 되는 문제가 있을 수 있습니다.

3) 대사장애

대사장애의 발생은 절제한 장의 길이와 밀접한 관계가 있는데, 최장 말단부를 15-20cm 정도 보존하고 50cm 이하의 회장을 이용한 경우에는 비타민 B¹²부족증 및 담즙흡수장애는 잘 발생하지 않습니다. 회맹판이나 원위부 회장이 사용된 경우 심한 설사가 동반될 수 있습니다.

4)신장 기능 저하

수술 후 소변은 장으로 새로 만든 방광 안에 저장이 되며 장의 특성 상 흡수가 일어나므로 소변중의 요소가 다시 혈액으로 흡수됩니다. 따라서 기존에 신장 기능이 저하되었던 환자는 수술 후 신장 기능의 저하가 악화될 수 있어 면밀한 추적관찰을 요합니다. 필요시 일시적 혹은 장기간의 투석이 필요할 수도 있습니다.

5. FAQ 또는 잘못된 상식

1) 어떠한 경우에 신방광 조형술을 시행 받는가?

여성의 경우 수술 후 요자제 능력과 요도 재발의 위험성으로 회장도관술식이나 요자제 요로 전환술이 선호됩니다. 최근 여성 정위성 신방광 조형술이 보고된 이래 방광 경부 종양, 미만성 상피세포내암, 질 전벽의 종양 침범이 없다면 여성 정위성 신방광 조형술을 시행할 수 있습니다. 요자제 능력을 얻는 것도 중요한 문제로 중등도 이상의 복압성 요실금이 술전에 있는 경우는 신방광 조형술을 피하는 것이 바람직합니다. 종양 상태에 관해서는 근래에는 수술 중 요도 절단면에서 동결절편을 시행하여 암세포가 없을 경우에는 대개 정위성 신방광조형술을 시행할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 그 외 전이성 암, 파킨슨 병이나 뇌경색 질환 동반, 기타 내과적 질환으로 장시간의 수술이 어려운 경우는 정위성 신방광 조형술의 시행이 적합하지 않은 것으로 보고되고 있습니다.