치료

1. 임신융모질환의 치료 방법

1) 치료원칙

악성 임신성 융모상피종은 침윤성 기태와 융모상피암 그리고 변종인 태반 부착부 융모성 종양을 말하며 영양배엽의 증식 정도와 조직괴사 양상 및 융모막의 존재 유무가 다르지만 임상에서는 지속적 융모상피종이란 범주로 동일한 치료를 시행합니다. 또한, 임신융모질환의 치료법으로 외과치료(소파술, 자궁적출술), 항암화학요법, 방사선치료 등이 있으며, 1956년에 도입된 항암화학요법으로 임신융모질환은 광범위한 전이가 있는 경우에도 치료가 가능한 질환이 되었습니다.

임신융모질환은 임신중독증, 갑상선기능항진증, 전해질 불균형, 빈혈이 동반될 수 있으므로 전신적인 치료도 같이 시행합니다. 또한 영양배엽 세포는 Rh-D요소를 나타내므로, Rh(-)인 경우 면역글로블린 주사를 맞아야 다음 임신 시에 태아수종 등의 임신관련 합병증을 예방할 수 있습니다.

2) 치료방법 종류

(1) 외과치료

융모 조직을 수술로 제거하는 방법입니다.

① 소파술(임신산물 제거)

자궁경부를 확장시켜 흡입기구로 자궁내막에 융모 조직을 흡입합니다. 포상기태의 제거방법으로는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 흡입소파술이 자궁 크기에 관계없이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 하지만 임신융모질환인 경우 임신으로 인해 자궁 조직이 부드러운 상태에서 소파술을 시행하게 되므로, 소파술 중 자궁천공의 가능성이 높아서 출혈이나 자궁적출술의 가능성이 있습니다.

② 자궁적출술

일반적으로 난소는 그대로 두고 자궁만을 제거하는데, 더 이상의 자녀를 원하지 않거나 나이가 40세 이상일 때는 자궁적출술을 고려해 볼 수 있습니다.

자궁을 적출한다고 하더라도 임신융모질환의 재발을 완전히 예방할 수는 없으나 재발률은 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

다음의 경우 자궁적출술을 시행할 수 있습니다.

• 과다자궁출혈(자궁천공 등)
• 자궁에 국한된 병변을 가진 환자 중
  노인 환자/ 임신을 원하지 않는 환자/ 약제 내성 환자
• 생명을 위협하는 약제 독성을 보이는 환자
• 태반부착부 융모성 종양

③ 전이 절제술

국소 질전이가 있는 경우 출혈이 많으면 국소절제술을 시행할 수 있고, 압박 지혈을 시도할 수 있습니다. 임상적 상황에 따라서 선택적 골반혈관 색전술로 출혈을 멎게 할 수도 있습니다. 항암제 사용에도 불구하고 폐전이가 지속되는 경우에는 폐절제술을 시행할 수 있습니다.

(2) 항암화학요법

일반적으로 임신융모질환은 항암화학요법으로 잘 치료되는 것으로 알려져 있습니다.

완전 포상기태의 약 20%에서 자궁내용물 제거 후에도 침윤이 생기므로 자궁내용물 제거 후 예방적 차원에서 항암제치료를 사용할 수도 있습니다. 악티노마이신-D(actinomycin-D)를 이용한 단일 화학요법을 통해서 국소 침윤을 4%정도로 줄일 수 있으며 전이 예방이 가능한 것으로 알려져 있습니다.

하지만, 완전 포상기태 환자의 1/5에서만 자궁침윤이나 전이가 발생하므로, 고위험 군, 특히 계속 병원을 내원하여 호르몬 검사를 하기 힘든 경우에 예방적 화학치료가 유용하다고 할 수 있습니다.

① 단순 항암화학요법

항암제 1가지 종류만 투여하는 치료로, 주로 메소트렉세이트(methotrexate)를 우선적으로 사용하고, 이에 저항성을 보이는 경우에 악티노마이신-D(actinomycin-D)를 투여합니다. 대개 메소트렉세이트(methotrexate) 투여 후 지속적으로 β-hCG 혈중농도가 감소하는 경우에는 1회 투여로 항암화학요법을 종료하나, 만족스럽게 β-hCG 혈중농도가 감소하지 않는 경우에는 추가투여 및 약제 변경하여 항암화학요법을 시행합니다.

② 복합 항암화학요법

항암주기 1회에 두 가지 이상 항암제를 같이 투여하는 치료로, 현재 에토포사이드(etopocide), 악티노마이신-D(actinomycin-D), 메소트렉세이트(methotrexate), 빈크리스틴(vincristine), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)를 같이 투여하는 방법(EMA-CO요법)을 주로 사용합니다. 대개 복합 항암제를 투여하고 β-hCG 혈중농도가 정상화된 이후에 2번 추가로 항암화학요법을 시행합니다.

(3) 방사선치료

방사선치료는 고 에너지 방사선을 사용하여 암세포를 죽이는 방법으로, 종양세포를 파괴하는 효과 이외에 출혈을 방지하는 작용이 있어 뇌 및 간전이 환자의 항암화학요법 중 발생하는 아주 치명적인 뇌출혈 및 간출혈의 치료 및 예방목적으로 사용할 수 있습니다.

간으로 전이된 융모상피암은 특히 항암화학요법에 반응하지 않을 수도 있으므로 간출혈이 없는 경우에도 고 위험군을 위한 항암화학요법과 함께 방사선치료를 동시에 실시할 수도 있습니다.

3) 임신 융모 질환의 치료

(1) 포상 기태의 치료

• 외과치료
  진단을 위한 조직 검사 및 치료목적의 종괴 제거를 위한 소파술이나 자궁적출술을 시행할 수 있습니다.

 

• 외과치료 후 항암화학요법
  포상기태 제거 후 잔여 포상기태의 약 80%는 자연사하며, 자궁으로의 국소적인 침범(15%)이나 다른 장기로의 전이(4%)가 그리 높지 않아서 항암화학요법의 독성을 고려할 때 일반적으로 예방목적의 항암제 투여는 하지 않습니다. 그러나 포상기태 제거 후 국소적인 침범 및 전이가 의심되는 경우에는 예방목적으로 항암제를 투여 합니다. 또한, 포상기태 제거 후 융모상피암으로 진단되는 경우 항암제 치료를 받아야 합니다.

(2) 임신성 융모상피종의 치료

연령과 병기, 전신 상태에 따라 외과치료, 항암화학요법, 또는 두 치료법을 병용하여 시행합니다.

• 병기 Ⅰ기
  a. 임신을 원하지 않는 경우: 자궁적출술과 보조적 단순 항암화학요법
  b. 임신을 원하는 경우: 항암화학요법

 

• 병기 Ⅱ, Ⅲ 기
  a. 저위험군 : 단순 항암화학요법
  b. 고위험군 : 복합 항암화학요법

 

• 병기 Ⅳ 기

복합 항암화학요법과 선택적으로 방사선치료, 외과치료를 병용합니다. 급성 출혈이 있는 경우에는 수술적 절제술을 고려할 수 있습니다. 간 전이의 경우 복합 항암화학요법에 저항성을 보일 수 있는데 이런 경우 수술적 제거술이 필요할 수 있습니다. 뇌 전이가 있는 경우에는 항암화학요법과 방사선 치료를 시행할 수 있는데, 방사선 치료는 치료 효과 외에도 지혈효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 뇌 전이 시에도 항암치료나 방사선 치료에 저항성을 보이는 경우 역시 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

(3) 태반부착부 융모성 종양

태반부착부 융모성 종양은 일반적으로 항암화학요법에 반응하지 않으므로 비전이성인 경우에는 자궁적출술을 시행합니다. 그러나 전이성 태반부착부 융모성 종양은 다양하고 강력한 치료에도 불구하고 장기 생존자는 드문 것으로 알려져 있습니다.

2. 임신융모질환 치료의 부작용

1) 외과치료의 부작용

수술로 인한 부작용은 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으며, 만성 합병증으로는 장기의 기능장애가 있을 수 있습니다.

자궁을 수술로 적출하면 월경이 사라지며 임신 할 수 없지만, 자궁 부속기인 양쪽 난관-난소를 모두 절제하지 않았다면 여성 호르몬 결핍에 의한 조기 폐경 증상은 일어나지 않습니다.

2) 항암화학요법의 부작용

임신융모질환에서 사용되는 항암제의 대표적인 부작용은 다음과 같으며, 이러한 부작용을 최소화하기 위한 약제를 항암화학요법 전후에 사용하거나, 항암제의 용량을 제한할 수 있습니다.

• 메소트렉세이트(Methotrexate)
  점막 궤양, 골수 억제, 간독성, 알러지성 폐렴

 

• 악티노마이신 (Actinomycin)
  - 골수 억제, 탈모, 구내염, 설사, 피부 변색
  - 점막 궤양, 골수 억제, 간독성, 알러지성 폐렴

 

• 아드리아마이신(Adriamycin)
  골수 억제, 탈모, 심장 독성, 국소 수포 형성, 구역, 구토, 점막 궤양

 

• 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide)
  골수 억제, 방광염, 방광섬유화, 탈모, 간염, 무월경

 

• 빈크리스틴(Vincristine)
  신경독성, 탈모, 골수억제, 뇌신경 마비, 위장관 부작용

 

• 에토포사이드(Etopocide)
  골수 억제, 구내염, 설사, 탈모, 저혈압

 

• 이포스파마이드(Ifosfamide)
  출혈성 방광염, 골수억제, 구역, 구토, 탈모, 신경계 부작용

 

• 파클리탁셀(Paclitaxel)
  신경계 부작용, 알러지 반응, 골수 억제, 구내염, 설사, 탈모, 저혈압

(3) 방사선치료의 부작용

방사선치료의 부작용은 방사선치료 받은 특정 부위나 범위, 조사된 방사선의 양, 환자의 건강상태 등에 따라 피로, 피부의 문제, 탈모, 위장관 장애, 구강 장애, 비뇨기 장애 등 다양하게 나타날 수 있습니다.

3. 임신융모질환의 재발 및 전이

1) 재발을 발견하기 위한 검진방법

(1) 혈중 β-hCG 농도의 지속적인 확인과 재발시의 치료

재발은 대개 치료종료 수 개월 내에 일어나지만, 3년 이상 지나서 늦게 발견되는 경우도 있습니다. 치료종료 후 혈중 β-hCG 농도를 지속적으로 확인하는 것이 재발확인에 매우 중요하며, 재발된 경우 항암화학요법, 방사선치료, 외과치료 혹은 이들 치료법을 병용하여 시행합니다.

임신융모질환의 치료에서 β-hCG 혈중농도가 치료효과 판정 및 재발에 중요한 역할을 합니다. 일반적으로 β-hCG 혈중 농도가 3주 연속 정상범위 내에 들면, 그 이후에는 1달 간격으로 경과를 관찰하는데, 포상기태의 경우 최소 3개월, I, II, III기 전이성 임신융모질환(융모상피암 포함)은 1년, IV기 전이성 임신융모질환 (융모상피암 포함)은 2년까지 한 달 간격으로 β-hCG 혈중농도검사를 확인하여야 합니다. 항암화학요법을 지속하는 경우에는 난소기능이 억제되고 이에 따라 황체화 호르몬(LH)가 상승할 수 있는데, 황체화 호르몬은 β-hCG와 교차반응을 보여서 정확한 검사결과를 보기 어려울 수 있습니다. 따라서, 항암화학요법을 지속하는 경우 임상적 상태에 따라서 피임약을 복용하여 황체화 호르몬의 상승을 방지할 수 있습니다. 또한 이형항체가 있는 경우에는 위양성으로 β-hCG가 상승되어 있지만, 더 증가하지 않는 양상을 보이므로 결과해석에 유의하여야 합니다.

(2) 영상검사

추적 관찰 하면서 임상양상을 고려하여, 혈행성 전이가 이루어지는 부위(폐, 뇌 등)에 대한 영상검사를 시행하기도 합니다.

4. 임신융모질환의 치료 현황

임신융모질환은 현재 혈액 β-hCG 농도를 측정하여, 질환의 상태 즉, 치유여부를 판정하며 병이 호전되는 것을 ‘관해’라는 말로 표현합니다. 암이 치료 전에 비해서 50%이상 감소하였을 경우를 부분 관해라 하고 질병의 모든 증상과 징후가 완전히 소실되고 최소한 1개월 이상 지속되는 현상을 완전 관해라고 합니다.

관해율은 침윤성 기태의 경우 거의 100% 가까이 보고되고 있으며, 과거의 융모상피암 예후점수제 분류법에 의하면, 융모상피암의 관해율은 예후점수표의 합계가 4점 이하인 저위험군 융모상피암이 100%, 합계가 5-7점인 중등도 위험군 융모상피암 역시 100% 가깝게 보고되고 있습니다. 합계가 8점 이상인 고위험군 융모상피암은 50~80% 정도의 관해율을 보이고 있습니다.

위의 표는 5년 생존율이 아닌 관해율에 관한 내용입니다. 5년 생존율은 동일질환의 진단 혹은 치료 후, 5년이 경과 된 뒤에 생존하는 사람의 백분율을 말합니다. 관해는 암의 증상이나 징후의 감소, 소실을 의미하며 관해율은 각각의 치료군에 대한 관해환자의 비율을 말합니다.

5. 임신융모질환 환자의 일상생활

1) 피임

호르몬 검사(β-hCG) 혈중농도를 추적관찰 중인 기간에는 적극적으로 피임을 하여야 합니다. 난관결찰술, 경구피임약, 콘돔 등의 피임법이 권장됩니다. 자궁내 장치(루프)는 자궁천공의 가능성이 높아서 β-hCG 혈중농도가 정상화된 후 의료진과 상의하여 사용하는 것이 바람직합니다.

2) 임신

대개 포상기태 치료 후, 호르몬 검사(hCG)가 3주 연속 검사가 음성으로 나오면, 다시 매달 검사 하여 3개월 연속 음성으로 나오면 임신을 시도할 수 있습니다.

임신을 원하는 경우 대부분 완전 관해 후 1~2년 후에 임신을 하도록 권장하고 있으며, 포상기태 치료 후 다음 임신 시 임신융모질환의 발생률은 약 1% 정도입니다.

그러므로 임신 후 정기적인 초음파 검사 및 태반 등 수태산물에 대한 병리적 검사를 시행 받아야 하며, 분만 6주후 β-hCG 혈중농도를 검사 받으셔야 합니다.
임신성 융모상피종에 항암화학요법 치료와 다음 임신과의 어떤 관련성을 찾기 위해 유산, 선천성 기형 및 그 외 합병증에 대한 조사를 한 바 있지만 특별한 관련성은 없다는 것이 보편적인 의견입니다.

또한, 한 연구에서 치료 후에 출산된 아이들에서 조사한 세포 유전학적 검사에 의하면 염색체 이상은 없었다고 합니다.