치료

1. 치료원칙

크론병 치료의 목표는 관해의 유도 및 유지입니다. 따라서 크론병의 치료는 유도요법과 유지요법으로 나눌 수 있습니다. 유도요법이란 증상이 심한 활동성 크론병에서 증상이 완전히 가라앉은 상태인 관해를 유도하기 위한 치료법입니다. 유지요법은 관해를 계속 유지할 수 있도록 하는 치료법입니다. 유지요법을 시행하는 이유는 크론병이 다양한 치료에도 불구하고 완치되지 못하고 증상의 악화와 재발을 반복하는 질환이기 때문입니다.

2. 병의 활성도 정의

의사들은 정확히 언제 병이 활성기 혹은 관해기에 있는지를 정의하기 위해 여러 해 동안 고민해왔습니다. 병의 활성도, 즉 증상의 완화 정도를 측정하기 위한 일련의 의학적 계산법을 통해 크론병질병활성도(CDAI)를 판단할 수 있는 방법을 개발하였습니다. 이 방법은 환자의 증상 또는 전신상태를 객관화하여 경증, 중등증, 중증 및 관해기로 분류한 방법입니다.

즉, 병원에 내원하기 전 일주일간의 평균 대변 횟수, 복통의 정도, 전반적인 몸의 상태, 합병증, 지사제를 사용할 정도로 설사가 심한지, 배를 진찰할 때 덩어리가 만져지는 복부 종괴의 존재 여부, 빈혈의 정도 및 체중 등에 미리 정해진 가중치를 곱하여 점수를 계산하여 활성도가 150-220인 경우를 활성도가 가벼운 정도인 경증, 220-450인 경우를 중간 정도인 중등증, 450 이상인 경우를 매우 심한 정도인 중증으로 분류하고 있습니다.

3. 활동기 내과적 치료법

1) 설파살라진과 5-ASA

설파살라진이라는 약물은 크론병의 내과적 치료에 있어서 수십여 년간 가장 기본적으로 사용되고 있는 약제들입니다. 설파살라진은 화학적으로 아스피린과 유사한 5-ASA와 항생제인 설파피리딘에 결합시켜 만든 약입니다.
설파살라진은 경증과 중등증 대장크론병 환자에서 관해유도와 유지를 위한 첫번째 선택약제입니다. 설파살라진의 치료효과는 용량에 비례하는데, 고용량 투여 시에는 부작용이 발생할 수 있습니다. 이러한 부작용은 설파살라진 성분 중 설파피리딘이 원인입니다.

이 때문에 설파살라진의 부작용을 줄여 고용량 투여가 가능하도록 5-ASA만을 분리하여 코팅한 약제들이 개발되었습니다. 5-ASA는 5-아미노살리신산의 약자로 작용기전은 염증성 매개물들에 대한 항염작용 효과입니다. 5-ASA는 코팅의 내용을 달리한 많은 5-ASA 제제들이 개발되었습니다.

5-ASA제제의 종류를 코팅의 종류에 따라 대장에만 작용하는 제제, 주로 회장말단과 대장에서 작용하는 제제, 소장을 포함한 전 장관에 유리되는 제제로 구분할 수 있습니다.

따라서 약제는 각 환자들의 병변의 위치에 알맞게 선택하는 것이 필요합니다. 설파살라진과 5-ASA는 급성기에서 관해유도 후에도 관해유지를 위해 지속적으로 복용하는 것이 중요합니다.

2) 스테로이드

스테로이드란 부신에서 분비되어 여러 중요한 작용을 하는 호르몬으로 체내의 면역 및 염증반응에 다양하게 영향을 미쳐 숙주의 면역 반응을 억제합니다. 스테로이드는 오래전부터 만성 염증성 장질환의 치료에 사용된 약제로, 주로 5-ASA만으로는 효과가 부족할 때 사용합니다. 즉, 스테로이드는 급성기 중증 활동성 크론병에서 경구, 주사요법으로 고용량을 사용하고 증상이 호전되면 양을 서서히 줄여 끊게 됩니다.

스테로이드 치료의 중요한 요소는, 첫째 유도요법에 사용하며 유지요법으로 사용할 경우 효과는 없고, 둘째, 환자 마음대로 스테로이드를 중단하거나 양을 줄이거나 늘리는 것은 매우 위험하다는 것입니다. 그리고 셋째 장기간 스테로이드를 사용하는 환자는 감염, 외상, 수술 등의 스트레스를 주의하여야 합니다.

3) 면역억제제

면역억제제는 스테로이드 의존성 환자들과 스테로이드로 관해가 유도된 환자들에게는 관해를 유지하기 위하여 투여합니다. 주로 사용되는 면역억제제는 아자티오프린(azathioprine)이나 6-머캅토퓨린(6-mercaptopurine) 등이 주로 사용되고 있습니다. 이들 면역억제제들의 임상적 반응은 활동성 크론병환자들에서 최소한 17주 이후에 효과를 판정할 수 있는 관해유지약제이다. 일단 면역억제제를 투여하여 관해가 유지되면 평생 지속적으로 투여하는 것이 추천되고 있습니다.

4) 생물학적 제제

생물학적 제제란 생물체에서 유래된 물질이나 생물체를 이용하여 생성시킨 물질을 함유한 의약품으로서 크론병에는 크론병 발병에 중요한 역할을 담당하는 염증을 유발하는 시토카인인 종양괴사인자 [anti-tumor necrosis factor-α (TNF-α)]에 대한 항체 인플릿시맵(Infliximab) 과 아달이무맵(Adalimumab)등 2 종의 종양괴사인자억제제의 사용이 가능하다. 생물학제 제제는 면역조절제 등으로는 관해에 실패한 환자들에게 투여한다.

4. 외과적 치료

크론병환자 중 많은 환자들이 평생 한 번 이상의 수술을 받게 됩니다. 그러나 불행하게도 크론병 환자에서의 수술은 병을 완치시키기 위한 수술이 아닙니다. 수술 후 대개의 환자에서 병이 재발하고, 이들 중 일부는 또 수술을 받게 됩니다. 따라서 크론병 수술의 가장 중요한 원칙은 재발과 재수술의 가능성을 고려하여 가능한 한 장관의 기능을 보존하기 위하여 문제를 일으키는 장의 최소한의 부분만을 절제하는 것입니다.

크론병에서는 장의 일부분에만 국한되어 염증이 있는 경우가 많으므로 병이 있는 부분의 장을 잘라낸 후 건강한 양쪽의 장을 서로 연결하는 수술을 시행합니다. 병이 있는 부분의 장을 잘라내는 것을 "절제"라 하고 절제한 후 양쪽의 장 끝을 서로 연결하는 것을 "문합"이라고 부릅니다.

크론병과 흔히 나타나는 문제로 장의 협착을 들 수 있습니다. 이런 경우에는 장을 절제하지 않고 좁아진 부분을 넓히는 협착성형술이라는 수술을 하기도 합니다. 일부 수술로 절제하기 힘든 심한 크론병 환자에서는 배에 구멍을 뚫어 인공항문을 만든 후 소장이나 대장의 끝을 연결하게 되는데 이를 장루술이라 합니다. 장루에는 특별하게 고안된 비닐 백을 붙여 대변을 받아내게 됩니다.

결국 크론병 환자에서 수술은 평생에 걸친 꾸준한 치료의 한 부분일 뿐 수술을 하더라도 병이 완치되지 않는다는 사실을 이해하고 수술 후에도 재발방지를 위한 꾸준한 약물복용이 필요합니다.