선천 적혈구생성이상빈혈

Ⅰ. 개요

골수에서 적혈구가 되기 직전의 세포인 전구세포(적혈모구)에 세포의 핵이 여러 개이고 (multinuclearity), 핵의 모양이 비정상적이며, 세포 사이의 염색질(chromatin)이 붙어있는 등의 특징적 형태를 보이는 희귀한 선천성 용혈 질환군입니다. 이는 골수에서 적혈구의 생성은 증가되었음에도 불구하고 다양한 정도의 빈혈을 초래합니다(비효율성 적혈구조혈). 이 질환에서 중성구나 혈소판 수는 정상이고, 적혈구 외에는 형태학적으로 정상입니다.

대부분의 환자에서 빈혈은 경증이거나, 중등도인데, 때로 심한 경우에는 태아에 지장을 초래하여 태아수종증을 일으킬 수 있습니다. 비효율적인 적혈구의 조혈과 적혈구 생존기간의 감소로 인해 고(高)빌리루빈혈증, 황달과 담석이 생길 수 있습니다.

이 질환은 적혈모구의 모양 이상을 바탕으로 3 가지 type (I, II, III)으로 나뉘었는데, 이 후 type II 변이형이 밝혀졌고, 각 유형 내에도 여러 정도의 변형이 가능하며, 서로 중첩되는 양상을 보일 수 있습니다. 최근에는 몇 가족에서 지금까지 보고 되지 않은 새로운 형의 선천성 골수형성이상 빈혈 등이 밝혀졌지만 아직 이들의 명명은 확정되지 않았습니다. 최근에는 이 질환의 아형별 관련 유전자들이 밝혀지고 있습니다.

Ⅱ. 증상

모든 유형에서 다양한 정도의 빈혈이 나타나며(간혹 사춘기 또는 성인에서 처음 발현), 비효율적 조혈과 장에서 철 흡수의 증가가 나타납니다. 간헐적 황달, 담석, 비장비대와 같은 만성적으로 혈액 세포가 깨어졌을 때 나타나는 소견이 흔합니다.

제 1형은 선천성 골수형성이상빈혈의 약15%를 차지하는데 상염색체 열성 유전질환으로 비정상적으로 큰 적혈구가 나타나는 대구성 빈혈 및 황달을 초래합니다. 이는 주로 신생아기에 발견되며, 드물게 태아기에도 발견되는데, 신생아기에서는 나이보다 작은 영아, 간과 비장의 종대, 황달, 일시적 혈소판 감소증 등이 동반될 수 있습니다. 비종대는 환아의 약 80-90%에서 관찰됩니다. 1형의 일부에서는 선천성 기형이 동반될 수 있는데, 갈색 피부반점, 발가락 합지증, 손발가락의 끝마디나 손톱의 소실, 저신장, 척추장애 등을 동반할 수 있습니다.

제 2형은 60% 이상을 차지하는 가장 흔한 형태로 상염색체 열성으로 유전하며 임상 및 검사소견은 제 1형과 비슷하나 빈혈이 더욱 심합니다. 일부의 환자에서는 심한 철 축적 증상이 나타나면서 약 20%의 환자에서 결국 간경화로 발전한다는 보고도 있습니다. 제 2형에서 선천성 기형은 제 1형에 비해 더 드물게 관찰됩니다.

제 3형은 15% 이하를 차지하는 드문 타입으로 가족형과 산발형이 있습니다. 빈혈은 대개 경하거나 중등도의 소견을 보이는데, 비정상적으로 큰 적혈구가 나타나는 대구성 빈혈의 형태를 취합니다.

Ⅲ. 원인

선천성 골수형성이상 빈혈은 질환군으로 각 형태별로 연관 유전자 결핍이 다르고 유전양식도 다릅니다.

제 1형은 상염색체 열성 유전질환으로 근친결혼에 의한 경우도 보고되고 있습니다. 유전자 결함은 염색체 15q15.1-15.3에 존재하는데, 최근에 관련 유전자를 밝혀 CDAN1으로 명명하였습니다. 가장 흔한 형인 제 2형은 상염색체 열성으로 유전하며 유전자 결함은 염색체 20q11.2에 존재하는 CDAN2에 있음이 밝혀졌습다. 제 3형의 유전 양식은 상염색체 우성이며 유전자 결함은 염색체 15q21에 있는 CDAN3 입니다.

Ⅳ. 진단

선천성 골수형성이상 빈혈은 적혈구가 증가되는 소견을 보이는 환자에서 빈혈의 정도에 비해 망상적혈구의 반응이 부적절 때, 혹은 설명할 수 없는 고(高) 빌리루빈혈증 혹은 철 과부하가 있을 때 반드시 고려해야 합니다. 선천성 골수형성이상 빈혈은 적혈구형성이상을 보일 수 있는 다른 선천성 빈혈 혹은 후천성 질환을 모두 배제한 후에야 진단할 수 있습니다.

형태학적으로 제 1형에서는 세포의 크기가 큰 빈혈의 소견을 보이며 소수의 적혈모구에서 모양이 이상하게 변형 된 것을 관찰 할 수 있으며 세포 사이의 염색질 내 다리연결을 볼 수 있습니다.

제 2형에서는 많게는 50%의 적혈모구에서 두핵성(binuclearitiry), 다핵성, 및 분엽 이상 등 비정상 소견을 볼 수 있습니다. 특징적 소견으로는 환자의 적혈구가 산화된 정상 혈청에 의해 용해되므로, 제 2형을 HEMPAS (hereditary erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum test)라 부릅니다.

제 3형에서는 경하거나 중등도의 세포의 크기가 큰 빈혈을 보이고, 골수 검사에서는 적혈구의 과증식과 함께 핵이 12개 까지 되는 심한 다핵성을 보입니다.

Ⅴ. 치료

빈혈이 심할 때는 적혈구 수혈이 도움이 될 수 있으나, 경증 혹은 중등도 빈혈을 가진 환자들은 피검사 상 혈색소 수치가 감염이나 임신 등으로 평소 수준보다 감소한 경우에만 수혈합니다. 적혈구의 증식이 과도하게 이루어짐에 따른 이차적인 엽산 결핍이 있을 수 있으므로 엽산을 보충해 줄 수 있습니다.

수혈을 거의 받지 않은 환자에서도 나이가 듦에 따라 철의 축적이 심해 질 수 있으므로 피검사상 철분 수치를 잘 관찰하여야 합니다.

만성적으로 반복적인 수혈을 요하는 심한 빈혈의 경우는 수술로 비장을 절제하는 것이 도움이 될 수 있는데, 이는 제 2형에서 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다 그러나, 제 1형에서도 도움이 될 수 있습니다.

최근에는 유전자 재조합과 interferon-α2a, interferon-α2b, peginterferon-α2b 이 제1형에서 혈액학상의 개선을 보임이 밝혀졌습니다. 심한 선천성 골수형성이상빈혈 환자에서 조직적합 항원이 일치하는 공여자로부터 조혈모세포이식을 성공한 증례들도 보고되고 있습니다.

가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 되며, 추가적인 치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있습니다. 유전상담이란 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는지 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 유전상담의 과정을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있고, 충분한 이해를 바탕으로 환자를 위하여 가족들이 가장 적절한 결정을 내릴 수 있게 하는 것을 돕습니다.

[참고문헌 및 사이트]

홍창의 소아과학. 제 9판. p 773-774.
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