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1. 당뇨병의 주요 합병증

1) 당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증은 비교적 흔한 합병증입니다. 가장 흔한 형태는 다발성 말초 신경병증으로 양쪽 손 혹은 발에 이상감각, 무감각증, 통증 등을 호소합니다, 통증은 대개 밤에 악화됩니다. 다행히 아주 심한 통증은 몇 달에서 몇 년이 지나면 호전되는 경우가 많습니다. 신체진찰에서 진동감각 소실이 가장 먼저 나타나는 소견입니다. 손처짐이나 발처짐 등의 증상이 생기는 단일신경병증이 드물지만 생길 수 있습니다. 이 경우도 몇 주만 지나면 대부분 회복되는 특징이 있습니다. 그 외 몸통 주로 흉부나 복부에 생기는 신경병증도 있습니다.

자율신경병증은 여러 가지 형태로 나타납니다. 위장관 계통에 생기면 연하곤란, 위배출 지연, 설사, 변비 등이 나타납니다. 심혈관계 자율신경병증으로 기립성 저혈압과 실신 등이 나타날 수 있고 심정지나 급사도 가능합니다. 발기부전이나 후행성 사정이 생길 수도 있습니다.

2) 당뇨병성 망막증

당뇨병성 망막증은 실명의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 가장 중요한 위험요인은 당뇨병 이환 기간으로 20년간 당뇨병을 앓으면 제1형 당뇨병에서는 거의 100%에서 나타나고 제2형 당뇨병에서는 50-60%에서 나타납니다.

당뇨병성 망막증의 발생은 당뇨병의 이환 기간과 가장 밀접한 관계가 있습니다. 최근의 대규모 연구 결과를 보면 목표 혈당이 정상 범위 혈당인 당뇨병 환자가 집중적 당뇨병 관리를 받으면 당뇨병성 망막증 발생은 예방하거나 늦출 수 있습니다.

또한 당뇨병성 신장병은 망막병증의 발생과 밀접한 관계가 있습니다. 그리고 고혈압은 황반부종과 증식성 당뇨병성 망막증의 위험 요인으로 잘 알려져 있습니다. 일반적으로 망막증은 순차적으로 발생하는데 혈관 투과성이 증가하는 경미한 비증식성 변화에서 혈관 폐쇄로 특징되는 중등도, 그리고 신생혈관 생성이 특징인 증식성 망막증으로 발전합니다. 임신, 사춘기, 백내장 수술은 이런 변화를 촉진합니다.

집중적 혈당 관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다. 알부민뇨, 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다. 관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다.

당뇨병성 망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.

3) 당뇨병성 신증

당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기 신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299 mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로 잘 밝혀져 있습니다. 따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다.

당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에 대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의 비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다. 이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는 방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다.

당뇨병 조절을 엄격하게하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는 당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.

여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에 적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다.

혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성 신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.

4) 족부궤양 및 관리

당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초 신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관 질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은 일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야 합니다.

발적이나, 열감, 굳은 살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의 발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와 족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachial index)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.