피부암의 예방

1. 피부암의 위험 요인

1) 피부암의 발생기전

자외선은 각질세포에 있는 암 발생 유전자의 DNA를 변형시킴으로써 암 생성을 유발합니다. 암 억제 유전자의 기능이 마비된 채 더 많은 양의 자외선을 쬐게 되면 표피세포에 광선 각화증이 발생하고, 지속적인 자외선의 노출은 각화증을 편평상피세포암으로 전환시킬 수 있습니다. 조직학적으로 광선 각화증은 비정상적인 표피세포로 구성되어 있습니다.

2) 피부암의 위험요인

이 암을 일으키는 요인으로서 가장 먼저 생각해 볼 수 있는 것은 자외선의 영향입니다. 단기간에 대량의 자외선을 쪼이는 것은 물론 어릴 때부터 축적된 자외선의 영향에 의해서도 암이 발생하기 때문에 인구의 고령화에 따라 얼굴이나 목, 손등 등 햇빛에 노출되는 부분에서 생기는 편평상피세포암이 증가하는 추세입니다.

생활습관도 영향을 주는데 등산, 낚시, 골프, 스키 등 스포츠 레저 활동 증가 및 일광욕을 자주 즐기는 등 생활습관의 서구화로 자외선 노출이 늘고 있으며, 최근에는 환경오염으로 인한 오존층 파괴로 지표에 도달하는 자외선 양이 증가되어 피부암이 증가되고 있습니다. 연구에 의하면 대기중의 오존층이 1% 감소함에 따라 편평상피세포암의 발생빈도는 2% 증가한다고 합니다.

편평상피세포암의 발생요인 중 하나로 인유두종바이러스(human papilloma virus, HPV)가 관련이 있을 수 있습니다. 인유두종바이러스는 자궁경부암 등의 발병요인으로서 알려져 있었는데, 피부의 편평상피세포암의 발생과도 관련이 있을 수 있다는 사실이 밝혀지게 되었습니다. 모든 종류의 편평상피세포암의 원인이 되는 것은 아니며 구강, 성기부에 발생한 암이나 손발톱의 편평상피세포암, 신장 이식환자에서 발생한 암에서 일부 연관이 있을 수 있습니다. 그리고 드문 질환인 사마귀표피형성이상(epidermodysplasia verruciformis)에서 인유두종바이러스와 연관되어 편평상피세포암이 발생할 수 있습니다.

그 밖에도 편평상피세포암에는 전부터 알려져 있는 발생요인이 몇 가지 있습니다. 그것은 화상이나 외상의 흉터, 다리 정맥 혈액의 정체에 의해 발생하는 궤양, 골수염에 의한 누공, 완치하기 어려운 만성 농피증이라는 엉덩이 피부의 질환, 장기간에 걸친 욕창, 방사선 치료 후에 생기는 만성 방사선 피부염, 장기간 열에 노출되는 경우 등입니다. 또한 직업적으로 타르 종류 및 광물기름 등과의 장기적인 접촉이 피부암의 발생에 관여하는 경우도 있습니다. 그리고 장기이식, 백혈병 등 만성적으로 면역이 억제된 환자에서 발생률이 증가하며 구강이나 두경부에 생기는 편평상피세포암의 경우 유전적 염색체의 결손도 보고되고 있습니다. 최근에는 신장이식 환자에서 편평상피세포암과 기저세포암의 발생 빈도가 높은 것이 알려지면서 면역 억제도 중요한 발생 요인으로 알려져 있습니다.

국내에서는 재래식 환약을 복용한 사람에게서 환약에 포함된 비소 화합물로 인해 수년이 경과한 후에 전신에 피부암이 발생하는 경우가 종종 있습니다.

(1) 자외선

피부를 과도하게 일광에 노출시키는 것은 피부암 발생의 주요 원인입니다. 자외선은 암발생 억제유전자인 p53 유전자의 돌연변이를 유발하고 면역 반응을 억제하여, 피부암을 유발하는 것으로 생각됩니다. 피부의 과도한 자외선에의 노출은 기저세포암과 편평상피세포암에서 모두 연관성을 가지고 있는데, 기저세포암의 경우 간헐적으로 짧은 시간 내에 과다 노출되는 것과 연관되어 있고 편평상피세포암의 발생은 자외선의 노출량과 직접적인 상관관계(linear correlation)를 갖습니다.

태양광선은 파장에 따라 자외선, 가시광선, 적외선으로 나눌 수 있습니다. 이 중 자외선이 피부에 광생물학적 반응을 유발하는 중요한 광선입니다. 자외선은 다시 파장에 따라 자외선 A(320-400nm), 자외선 B(280-320nm), 자외선 C(200-280nm)로 나뉩니다. 이 중 자외선 C는 오존층에 의해 제거되어 지표에는 도달하지 않으며, 자외선 A와 자외선 B는 지표면에 도달하여 피부에 많은 영향을 미칩니다.

자외선은 파장이 짧을수록 높은 에너지를 가지며, 파장이 길수록 투과력이 높아지는 특징을 가지고 있습니다. 파장이 상대적으로 짧은 자외선 B는 에너지가 높아 자외선 A의 1/1000의 양으로도 홍반을 일으킬 수 있지만, 투과력은 낮아 유리창에 의해 차단되며 피부에서도 주로 표피에 작용하게 됩니다. 자외선 A의 경우 에너지는 낮지만, 자외선의 90% 이상을 차지하여 자외선 B보다 10배나 많이 존재합니다. 자외선 A는 투과력이 높아 진피까지 침투하고 세포막에 손상을 주어 피부 노화에 중요한 역할을 합니다.

자외선 B는 일광화상과 광발암현상에서 자외선 A보다 1000배 정도 강력한 작용을 하는 것으로 알려져 있으며, 과거에는 이를 막기 위한 자외선 차단제만 개발되었습니다. 그러나 최근에는 자외선 A가 피부 노화에 중요한 역할을 한다는 사실이 알려지게 되어 자외선 A와 B를 모두 차단하는, 즉 광범위한 파장대의 태양광선을 차단할 수 있는 자외선차단제(sun screen)가 개발되어 사용되고 있습니다.

(2) 자외선에 대한 피부의 반응

자외선을 쪼였을 때 태닝(tanning)이 잘 되지 않으면서, 일광 화상을 많이 입는 사람에게서 피부암이 발생할 위험이 높습니다. 예를 들면 백인의 경우처럼 피부색이 하얗고, 금발이나 붉은 색의 머릿결을 가지며, 주근깨가 현저하고, 푸른색이나 녹색의 눈을 갖는 사람들에게서 피부암이 발생할 위험이 높습니다.

(3) 유전적 요인

가족 중에 악성흑색종이 발생했던 경우 악성흑색종이 좀 더 조기에 발생할 수 있으며, 이형성 모반(점)도 다발성으로 발생할 확률이 더 높습니다. 따라서 가족 중에 악성흑색종의 과거력이 있는 사람이 있다면 색소성 병변에 대한 보다 주의 깊은 관찰이 필요합니다.
또한 유전 질환 중에서 피부암의 발생 위험을 높이는 것들이 있는데, 그 예로는 Rombo 증후군, Bazex 증후군, 색소성 건피증, 모반양 기저세포암 증후군 등이 있습니다.

(4) 직업적·환경적 요인

타르(tar)나 비소(arsenic), 방향족의 탄화수소 등의 물질에 반복적으로 노출될 경우 편평상피세포암이 발생할 수 있습니다. 특히 담배나 술은 구강에서 발생하는 편평상피세포암과 큰 연관성이 있습니다.

(5) 모반(점)의 개수와 종류

선천성 모반과 후천성 모반 모두에서 악성흑색종이 발생할 수 있으며, 악성흑색종의 약1/3이 모반과 연관됩니다.
모반의 수가 많을수록 악성흑색종의 발생 위험도 높아지며, 악성흑색종의 가족력이 있는 경우 비전형적 모습을 보이는 모반(이형성 모반) 또한 악성흑색종의 발생 위험을 높입니다. 한 보고에 따르면 이형성 모반이 하나 있는 경우 악성흑색종의 발생 위험이 2배가 되며, 10개 이상 있는 경우 12배까지 위험도가 높아집니다.
그리고 선천성 모반의 크기가 클수록 악성흑색종의 발생 위험이 높아지는데, 선천성 모반의 크기가 체표 면적의 5%를 넘을 때 평생 동안 악성흑색종이 발생할 확률은 6.3% 이상입니다.

[이형성 모반(비전형 멜라닌세포성모반)이란?]

이형성 모반은 전형적인 후천성 멜라닌세포성모반(일반적인 점)과는 다른 몇 가지 특징을 가지고 있습니다. 일반적으로 크기가 5mm 이상으로 크고, 두 가지 이상의 색조(갈색, 분홍색, 검정색 등)가 불규칙하게 배열되어 있으며, 그 경계 부위 또한 불규칙하고 불분명합니다. 이형성 모반의 개수가 많을수록 악성흑색종의 위험도가 높아지며, 단 한개만 있어도 발생 위험도가 약 2.3배 증가하게 됩니다.
병변의 개수가 1-2개로 적을 경우에는 완전절제 후 평생 동안 주기적인 검진을 받아야 하며, 병변의 개수가 많을 경우 모든 병변을 제거할 필요는 없지만, 두피나 항문 부위 등 주기적으로 관찰하기 어려운 부위는 제거하는 것이 고려되어야 합니다.
이형성 모반을 진단받았을 때는 최소한 1-2개월에 한 번 정도는 자가검진을 시행하여야 하며, 위험도에 따라 3-12개월마다 피부과 전문의에게 정기검진을 받아야 합니다.

(6) 성·나이의 차이

편평상피세포암은 남자에서 2배 정도 더 많이 발생하며, 40세 이후에 발생 위험도가 증가합니다. 기저세포암은 남자에서 조금 더 흔히 발생하며, 고령자에게 주로 발생합니다.

(7) 면역억제

장기 이식, 백혈병, 림프종, 면역억제제의 사용과 같은 만성적인 면역억제로 인해 피부암이 발생할 수 있습니다.

(8) 이전에 피부암이 발생했던 경우

이전에 피부암이 발생했던 경우 다른 피부암의 발생 위험이 높아집니다. 편평상피세포암 진단 후 3-5년 뒤에 비흑색종성피부암(편평상피세포암과 기저세포암)이 발생할 확률은 약 50% 정도이고, 기저세포암 발생 후 악성흑색종이 발생할 확률이 3배 정도 높아진다는 보고도 있습니다. 따라서 이전에 피부암이 발생했던 적이 있다면 3-12개월 간격으로 주기적인 관찰이 필요합니다.

(9) 전암 병변의 존재

대표적인 전암 병변으로는 광선각화증과 보웬병이 있습니다. 이러한 전암 병변은 치료하지 않을 경우 편평세포암으로 진행될 수 있으며, 비흑색종성피부암(편평상피세포암, 기저세포암)의 강력한 예측인자로서 작용합니다.

[광선각화증(actinic keratosis)이란?]

장기간의 일광 노출 부위에 주로 발생하며, 쉽게 일광화상을 입고 태닝(tanning)이 잘 안 되며 주근깨가 많이 나는 백인에게서 발생 위험이 높습니다. 일반적으로 일광 노출 부위에 경계가 불분명한 적갈색의 인설성 병변으로 나타나며, 아랫입술에도 흔히 나타나는데 이는 광선구순염(actinic cheilitis)이라 합니다. 만성적인 일광 노출로 인해 발생하기 때문에 피부 주변에서 잡티 등의 얼룩덜룩한 색소성 병변이 발생하며, 모세혈관확장증이나 일광탄력섬유증, 그리고 거칠고 깊은 주름 등 광노화와 관련된 변화가 눈에 두드러지게 나타납니다. 광선각화증이 편평상피세포암으로 이행하는 비율은 보고에 따라 1% 미만에서 20%까지로 아직 정확히 알려져 있지는 않지만, 이는 결국 만성적인 일광에의 손상을 의미하는 것이므로 비흑색종성피부암이 발생할 위험을 가지고 있는 사람들을 알아내는 임상적인 의미가 있습니다.

[보웬병(Bowen's disease)이란?]

보통 60세 이상에서 발생하며, 남녀에게서 동등한 비율로 발생합니다. 전신 어디에서나 발생할 수 있는데 노출 부위의 병변은 만성적인 일광 노출이 중요한 요인이며, 그 외 비소나 이온화 방사선에의 노출, 면역억제, 인유두종바이러스(HPV)의 감염 등에 의해 발생하기도 합니다. 병변 부위는 경계가 명확한 홍반성 판으로 불규칙한 경계를 가지고 있으며, 각질이나 가피로 덮여 있습니다. 또한 간혹 과다각화되어 사마귀양 병변을 보이는 경우도 있습니다.
보웬병의 5% 정도가 악성화 되어 편평상피세포암으로 진행하며, 이 중 약 33%에서 전이가 이루어질 수 있습니다. 또한 보웬병이 있는 경우 다른 피부암의 발생률도 높아, 보웬병 환자의 약 30-50%에게서 다른 비흑색종성피부암이 발생한다는 보고가 있습니다.

(10) 기타

의학적, 직업적인 방사선 노출, 화상 반흔(흉터), 만성 궤양, 농루 등으로 인한 만성적인 피부 병변, 만성적으로 열에 노출이 됐을 경우(열성홍반 등), 고용량의 PUVA 광화학치료 등이 피부암의 발병률에 영향을 줄 수 있습니다.

2. 피부암의 예방법

피부암을 예방하는데 있어 가장 중요한 것은 일광 노출을 피하는 것과 전암 병변을 조기에 발견하여 치료하는 것입니다.

1) "태양빛으로부터 피부를 보호하라!"

가장 흔한 3가지 피부암(편평상피세포암, 기저세포암, 악성흑색종)의 발생이 모두 자외선과 연관이 되어 있으므로 평소에 자외선으로부터 피부를 보호하는 것이 무엇보다 중요한 피부암 예방법입니다.

약 80%의 피부암은 태양빛으로부터 피부를 보호함으로써 예방할 수 있습니다.
피부색에 관계없이 누구나 피부암의 위험이 있으므로 모든 사람이 태양광선으로부터 피부를 보호할 필요가 있습니다. 외출하기 전에 태양광선을 차단할 양산이나, 모자, 긴 옷 그리고 자외선차단제, 썬글라스 등을 준비하는 것이 좋습니다. 태양광선이 특히 강한 오전 10시에서 오후 4시 사이에는 가급적 야외 활동을 자제하는 것이 좋습니다.

태양광선은 물, 모래, 콘크리트, 눈(snow) 등에 의해 반사될 수 있으며, 이러한 반사광에 의해 더 많은 자외선에 노출될 수 있으므로 주의해야 합니다. 또한 자외선은 수면 아래까지 미칠 수 있습니다. 구름은 온도를 낮추어 시원하게 해 줄지는 몰라도 피부암을 유발하는 자외선을 막아주지는 못합니다.

피부를 자외선으로부터 가능한 한 많이 보호하려면 자외선차단제 이외에도 옷으로 차단하는 것이 좋은 방법입니다. 소매 있는 옷, 긴 바지 그리고 얼굴, 목, 귀 등을 가릴 수 있는 모자를 쓰는 것이 좋습니다. 일부 의약품은 피부를 태양에 더 민감하게 할 수 있으므로 의사나 약사에게 자신이 먹는 약이나 기타 처방에 대해 상담을 해야 합니다.

아이들은 피부에 각별히 주의할 필요가 있습니다. 아이들은 그늘에서 놀도록 하고, 피부를 보호할 수 있는 옷을 입혀야 하며 자외선차단제를 정기적으로 발라줘야 합니다. 생후 6개월 미만의 아이에게는 자외선차단제를 발라주는 것이 적합하지 않으므로, 유아는 그늘에 두고 천으로 자외선을 가려주는 것이 좋습니다.

자외선 차단제는 태양광선을 반사시키거나 분산시키는 물리적 자외선 차단제와 자외선을 흡수하여 자외선의 양을 줄이는 화학적 자외선 차단제로 나뉩니다. 자외선 차단제를 선택할 때 유의해서 볼 것은 자외선 차단지수(Sun Protection Factor, SPF)와 PA입니다.

SPF는 자외선 차단 제품을 바른 후 최소 홍반량/자외선 차단 제품을 바르지 않은 상태의 최소 홍반량을 나타내며, 주로 자외선 B를 차단하는 능력을 나타냅니다. 즉, SPF가 15라면 자외선 차단제를 바르기 전에는 20분 만에 홍반이 나타난 사람의 경우 20분의 15배인 300분이 지나야 홍반이 나타난다는 의미입니다.

자외선 A를 차단하는 지표는 아직까지 명확하게 정해져 있지는 않습니다. PA는 자외선 A를 얼마만큼 차단해 주는지를 나타내는 지표의 하나로, Protection Grade of UVA의 약자입니다. 자외선 A에 의해 발생하는 지속적 색소 침착(Persistent Pigment Darkening, PPD) 을 이용하여 보통 +, ++, +++로 표시되는데 이는 각각 PPD 2-4, PPD 4-8, PPD 8+를 의미하며, 이러한 수치는 각각 어느 정도 효과가 있음, 중간 정도의 효과가 있음, 효과가 좋음을 나타내는 것으로 생각할 수 있습니다.

자외선 차단제는 제품 자체의 특성뿐 아니라 도포되는 양, 도포 방법, 재도포의 여부, 방수성 여부 등에 따라 자외선을 차단하는 정도가 달라집니다. 그러므로 자외선 차단제를 사용할 때에는 올바른 도포 방법을 알고, 이에 따라 사용해야 우리가 원하는 효과를 얻을 수 있습니다.

항상 자외선 차단지수(SPF) 15 또는 그 이상의 넓은 스펙트럼을 차단할 수 있는 자외선 차단제를 사용하는 것이 좋습니다. 따라서 자외선 차단제를 선택할 때는 SPF를 확인하도록 합니다. 자외선 차단제의 효과를 제대로 보려면 외출하기 20분 전에 피부에 발라주는 것이 좋습니다. 수영 후 땀을 많이 흘린 뒤에는 수건으로 물기를 닦은 후 자외선 차단제를 다시 발라야 합니다. 썬 램프나 썬탠실 등을 이용하지 않도록 합니다. 이런 인공적인 썬탠 방법은 피서지에 갔을 때 태양으로부터 피부를 보호하지 못합니다. 인공적인 썬탠은 피부를 손상시킬 뿐만 아니라 피부 보호에도 도움이 되지 않습니다.

항상 피부보호에 방심하지 않도록 합니다. 이전에 썬탠을 했거나 태양으로 인해 화상을 입은 적이 있는 경우, 이 지침을 따르는 순간부터 피부는 보호되기 시작합니다. 여기서 중요한 것은 자외선 차단제를 발랐다고 해서 오랜 시간 피부를 자외선에 노출시키면 안 된다는 것입니다. 자외선 차단제를 발랐을 경우 오히려 피부암의 발생이 증가했다는 보고도 있는데, 이는 자외선 차단제를 바른 후 더 오랜 시간을 야외에서 보냈기 때문인 것으로 생각되고 있습니다.

2) 전암 병변이나 비흑색종성피부암의 조기 병변은 큰 외과적 수술 없이도 치료가 가능합니다.

냉동 요법, 전기소작술, 소파술, 레이저 치료, 면역조절제(imiquimod)의 국소 도포, 항암제(5-FU)의 국소 도포, 광역동치료, 단순 절제술 등으로 치료가 가능합니다. 따라서 조기 진단이 가장 중요하며, 이를 위해서는 평소 피부에 관심을 갖고 주기적으로 관찰하는 것이 필요합니다.

3. 피부암의 조기검진

1) 예방을 위한 조기검진 및 검진 권고안, 검진 방법, 검진 주기

대부분의 피부암은 조기에 진단만 하면 90% 이상이 완치될 수 있습니다. 특히 전암 병변이나 표재성 암의 경우 큰 수술 없이 냉동치료나 레이저 치료, 광역동치료, 국소 도포제 등으로도 치료가 가능합니다. 따라서 조기진단을 하는 것이 중요한데, 주기적인 자가검진이 조기진단에 큰 도움이 됩니다.

주기적인 자가검진(periodic self-examination)은 크게 전신의 피부를 빠짐없이 보는 것과 새로운 병변이 발생하거나 원래 있던 병변에서 변화가 발견될 경우 악성의 가능성이 있는지를 알아보는 것으로 나누어 볼 수 있습니다.

(1) 전신을 관찰하는 법

전신을 관찰하기 위해서는 전신용 거울과 손거울, 밝은 조명이 있는 공간이 필요합니다.

1. 먼저 전신 거울의 앞에 서서 얼굴과 몸의 앞부분과 뒷부분을 관찰하고, 이후 팔을 위로 올린 상태에서 양쪽 옆구리 부위를 살펴봅니다.
2. 팔꿈치를 구부려 아래팔과 위팔, 손을 봅니다. 이때 손가락 사이와 손바닥, 손톱의 색조 변화까지 빠짐없이 관찰합니다.
3. 자리에 앉아 다리를 구부리고 다리와 발을 봅니다. 이때 발가락 사이와 발바닥, 발톱의 색조 변화까지 빠짐없이 관찰합니다.
4. 손거울을 사용해 목의 뒷부분과 두피 부분을 봅니다. 이때 머리카락을 들어 올려 시선을 가리는 부분이 없게 하고, 귓바퀴를 포함한 모든 부위를 빠짐없이 관찰합니다.
5. 마지막으로 손거울을 이용해 엉덩이 부위를 살펴봅니다.
6. 배우자나 친구의 도움을 받아 두피 등 관찰하기 어려운 부위를 살펴보는 것도 좋습니다.

전신을 관찰할 때 중요한 점은 전신을 빠짐없이 관찰하는 것과 평소 자신의 몸에 있는 모반(점)의 위치를 기억하는 것입니다.

동양인의 경우 서양인과는 달리 손가락, 발가락 등의 사지 말단부에서 발생하는 선단흑자성 흑색종이 전체 흑색종의 약 60%를 차지합니다. 이 경우 특별한 증상 없이, 불규칙한 색조를 갖는 반점 모양을 보이는 경우가 많고, 손톱의 색만 검정색으로 변하는 경우도 있어 주의를 요합니다.

또한 피부암은 갑자기 발생할 수도 있지만 원래 존재하던 모반이나 반흔(흉터), 광선각화증 등의 피부 병변에서 이차적으로 발생하는 경우도 있어, 평소 자신의 몸에 있는 모반이나 피부 질환의 양상을 모르면 그 변화를 조기에 발견하지 못할 수도 있습니다.

(2) 병변의 악성 여부를 확인하는 법(이른바 ABCDE 방법)

① Asymmetry(비대칭성)

양성 모반은 대부분 좌우 대칭적인 형태를 보입니다. 종양의 좌우 모양이 비대칭성을 보일 때에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

② Border irregularity(불규칙한 경계)

양성 종양은 종양의 가장자리 모양이 굴곡이 없는 부드러운 곡선의 형태를 보입니다. 그러므로 가장자리가 울퉁불퉁하고 들쭉날쭉 할 경우에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

③ Color variegation (색조의 다양함)

양성 종양은 표면의 빛깔이 한 가지 색으로 균일한 색조를 보입니다. 만일 두 가지 이상의 다양한 색조 및 음영을 보인다면 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

④ Diameter (직경이 0.6 cm 이상)

양성의 일반적인 검은 점은 대부분 크기가 0.6cm를 넘지 않습니다. 비교적 최근에 새로 생긴 검은 점이 0.6cm보다 클 경우에는 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

⑤ Evolution (색조나 크기에 있어서의 변화)

기존의 반점의 색조가 변하거나 크기가 커지거나 두께가 두꺼워지는 등의 변화가 나타나면 악성흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

이 외에도(특히, 태양광선 노출 부위에) 쉽게 출혈이 일어나는 경우, 같은 자리에 병변이 지속적으로 재발하는 경우, 다치지 않았는데 가피(딱지)나 궤양이 발생한 경우, 증상이 없던 색소성 병변에서 가려움, 통증 등이 발생한 경우, 색소성 병변의 크기와 모양이 변하는 경우, 새로운 색소성 병변이 나타난 경우에도 피부암을 의심해 보아야 합니다.