악성 종양은 암종(Carcinoma)과 육종(Sarcoma)으로 나뉩니다. 암종이란 피부, 점막 등의 상피성 세포에서 생긴 악성종양이며, 육종은 근육, 결합조직, 뼈, 연골, 혈관 등의 비상피성 세포에서 생긴 악성 종양입니다.
근골격 조직(筋骨格組織, musculoskeletal tissue)의 종양은 간엽(間葉, mesenchyme)과 신경외배엽(神經外胚葉, neuroectoderm)에서생긴조직으로부터발생합니다. 태아의 중배엽(中胚葉, mesoderm)에서 결합조직, 연골, 골, 혈관과 림프관, 근육과 혈액세포가 발생합니다. 신경외배엽에서는 신경과 신경막(神經膜, nerve sheath)이 발생합니다. 근골격 조직의 악성 종양을 육종(肉腫, sarcoma)이라고 부르며, 악성 종양(육종)은 양성 종양과는 달리 다른 장소로 이동하여 독립된 종양을 발생시키는 능력이 있습니다.
2. 육종의 정의 및 종류
1) 육종의 정의
(1) 연부조직 육종
연부 조직 육종은 폐나 간장 등의 실질장기와, 몸을 지탱하는 뼈와 피부를 제외한 지방, 근육, 신경, 인대, 혈관, 림프관 등 우리 몸의 각 기관을 연결하고 지지하며 감싸는 조직에서 발생하는 악성 종양을 말합니다. 따라서 연부 조직 육종은 팔다리, 체간, 후복막, 두경부 등 몸의 여러 부위에서 발생합니다.
① 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)
후복막과 하지, 특히 대퇴 부위에 잘 발생하고 대부분의 종양이 5~15cm의 크기를 가집니다.
② 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)
조직구(Histiocyte)에서 기원하며 섬유모세포와 관련이 많습니다.
호발 부위는 하지 중 에서도 대퇴 부위이며 근골격계 근육과 심부 근막(deep fascia)에서 시작하지만, 10% 미만에서는 피하 지방에서 발생된다는 보고도 있습니다.
③ 평활근 육종 (Leiomyosarcoma)
자궁이나 소화기 계통, 후복벽, 혈관 벽 등에서 생기며 사지에는 흔하지 않습니다.
④ 횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma)
주로 두경부나 고환주위에 잘 발생하고 그 외 후복벽, 흉벽, 복벽 및 상지, 하지에 발생하는데, 상하지는 전체 횡문근 육종 중 7~8%정도밖에 되지 않습니다. 신경 섬유종증, 골린 증후군(Gorlin`s syndrome), 태아 알코올 증후군과 같은 선천적인 질환과 연관되기도 합니다.
⑤ 활막 육종 (Synovial Sarcoma)
활막육종은 관절을 싸고 있는 활막 자체보다는 관절 주위의 건막 및 점액낭에서도 생길 수 있는 악성 종양입니다.
호발 부위는 슬관절과 족근관절, 주관절 주위입니다. 종양은 관절강 외의 연부 조직에 위치하며, 서서히 커지는 악성 종양으로 궁극적으로는 폐에도 전이됩니다.
과거에는 악성 신경초종(malignant schwannoma)으로 불렀으나, 이렇게 부르면 신경초(Schwann) 세포로 나타내 보일 수 있는 모든 악성 종양으로 오인될 수 있어, 최근에는 말초 신경의 악성종양(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor)으로 부르는 것이 타당하다고 하겠습니다. 즉 신경과 신경 섬유종에서 유래된 원추 세포육종을 총칭합니다.
상하지의 중요 신경의 근위부에 잘 생깁니다.
⑦ 혈관 육종 (Angiosarcoma)
악성 연부 조직 종양 중 드문 형태의 종양으로 주로 노인에게서 발견됩니다.
⑧ 섬유 육종 (Fibrosarcoma)
호발 부위는 대퇴의 원위1/3, 무릎주위, 전완부 또는 후복벽 등입니다. 섬유종이 갑자기 크기가 커진다든지, 외과적 절제 후에 재발한 경우에 섬유육종을 의심하여야하며 육안적으로 주변 조직에 침윤성 성장을 보입니다.
⑨ 상피육종 (Epithelioid Sarcoma)
주로 손가락, 손, 손목, 전박부에 생기고 만성염증이나 궤양을 동반한 상피세포암, 활막육종 등으로 오인되기 쉽습니다.
⑩ 투명 세포 육종 (Clear Cell Sarcoma)
일명 “연부 악성 흑색종”(malignant melanoma of soft parts)으로도 불리나 멜라닌 색소를 만들 수 있다는 점을 제외하면 흑색종과는 다릅니다. 피부 깊숙이 위치하며, 언제나 건(tendon)이나 건막과 연관되어 발생합니다.
⑪ 혈관외피종 (Hemangiopericytoma)
글자 뜻 그대로 혈관주변종양(perivascular tumor)중 악성을 나타내는 것으로 양성은 손톱밑에 생기는 사구종(glomus tumor)이 이에 속합니다.
(2) 뼈에서 발생되는 육종
뼈에서 발생되는 모든 악성종양 중 타 장기기관으로부터 전이가 된 경우를 전이성 또는 이차성 뼈암이라고 하며, 뼈에서 원발성으로 발생된 악성종양을 골육종이라고 합니다. 우리 몸 206개의 뼈 어느 곳에서나 발생될 수 있으나, 팔 다리 긴뼈에서 주로 발생됩니다.
슬관절 주위의 골간단부는 각종 양성 및 악성 골종양의 호발 부위입니다. 골단에는 연골모세포종, 거대 세포종이 호발하고, 골간부에는 유잉 육종, 악성 골 림프종, 내연골종, 연골 육종, 그 밖에 골반골에는 연골 육종, 척추에는 전이암 등의 발생 가능성이 높습니다.
골육종은 주로 긴 뼈 끝부분 특히 무릎주위에서 많이 발생하는데, 골육종으로 진단받은 어린이와 젊은 사람들의 절반이상이 이에 해당되었습니다. 다음으로는 대퇴골, 경골 순으로 나타납니다. 하지만, 골육종은 골반골뼈, 어깨, 안면골 등 어느 뼈라도 발생 가능하며, 다른 장기의 암과 마찬가지로 주변의 근육, 건, 지방, 신경, 혈관을 침범하고, 혈액을 통해 전이를 일으킵니다.
② 연골육종 (Chondrosarcoma)
연골육종은 종양 유골(tumor osteoid)의 형성 없이 연골을 형성하는 악성종양으로, 골육종 다음으로 흔한 악성 골종양이며 대개 원발성 악성 골종양의 10~20% 정도를 차지합니다.
2/3가 원발성이며, 선행 병변 없이 정상 뼈에서 발생합니다. 나머지1/3은 내연골종이나 골연골종 등의 악성 변화에 의한 속발성(이차성) 연골 육종입니다.
③ 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)
1921년 유잉(Ewing)은 골의 미만성 내피세포종(endothelioma)에 대하여 기술 하였는데 이후 이 종양은 유잉육종으로 불리우게 되었습니다. 유잉 육종의 조직발생은 불확실하며 미분화성 소원형 세포(undifferentiated small round cell)로 구성 되는 악성 종양입니다. 기원은 아직 불분명하나 85% 정도의 유잉육종에서 염색체의 전위(translocation)에 의한 EWS/FLI1 결합 유전자가 발견되는 특징이 있습니다.
주로 골간부에 발생하거나 골간부와 골간단부에 이어 발생합니다. 약 60%가 장관골에 발생하며, 대퇴골, 골반골(특히 장골)에 흔하고 경골, 상완골, 늑골 등에서 발생합니다. 드물게 골외 원발 병소를 가지기도 합니다.
④ 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)
악성 섬유성 조직구종은 방추상(spindle) 세포와 다형태(pleomorphic)세포가 교원질을 형성하면서 특징적인 방추상 세포의 소용돌이 형상(storiform arrangement)을 보이는 악성 종양입니다.
장관골의 경우 골 간단부에 잘 발생하며, 대퇴골 원위부, 경골 근위부, 대퇴골 근위부의 순으로 호발하고, 골반골에도 빈번합니다.
⑤ 섬유육종 (Fibrosarcoma)
섬유육종은 다양한 교원질을 생성하는 방추상 세포(spindle cell)로 구성됩니다. 이는 골 및 연골조직은 형성하지 않는 비교적 드문 원발성 악성 골종양으로, 유골 조직(osteoid)을 형성하지 않고 단일한 방추상의 세포로 구성된다는 점에서 섬유모세포성 골육종 또는 악성 섬유성 조직구종과 구분됩니다. 하지만 악성도가 낮을 때는 결합조직 형성 섬유종(desmoplastic fibroma)과 그리고 악성도가 높을 때는 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma)과의 구별이 불분명할 수 있습니다.
반 이상이 장관골에 발생하며, 골간단부에 호발합니다. 대퇴골 원위부에 가장 흔하고, 그 외 경골 근위부, 상완골 근위부등에 호발하며 척추에는 거의 발생하지 않습니다.
2) 육종의 종류
(1) 연부조직 육종
① 조직학적 형태에 따른 연부조직 악성 종양의 분류 (Enzinger와 Weiss 에 분류 일부분)
조직학적으로 지방모세포의 존재가 지방 육종의 특징입니다.
높은 분화도(well differentiated), 점액성(myxoid), 원형성(round cell), 역분화성(dedifferentiated), 다형태(pleomorphic)형(type)으로 분류합니다.
③ 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histicytoma)
조직학적 소견으로 미분화되고 매우 다양한 소견을 보이며 특징적인 소용돌이 현상의 배열을 보이고 방추형 세포와 거대 세포가 교원질성 기질내에서 관찰됩니다. 악성 섬유성 조직구종의 조직학적 분류는 섬유성(fibrous), 조직구성(histiocytic), 염증성(inflammatory), 거대세포(giant cell) 그리고 혈관종성(angiomatoid)이 있습니다. 그중 섬유성(fibrous)이 가장 흔하며, 혈관종성(angiomatoid)이 가장 빈도가 낮습니다.
④ 횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma)
조직학적으로 4가지 형태로 분류되나 서로 겹쳐서 나타나는 경우가 많습니다. 배아형(embryonal)이 가장 흔해서 전체 횡문근 육종의 50~60%정도에 해당됩니다. 0~15세까지의 어린이에서 주로 두경부, 비뇨 생식 계통, 후복막부에 발생하고 사지에서는 가끔 발견됩니다. 전혀 미분화된 원시 원형 세포로부터 완전한 횡문(cross-striation)을 가진 횡문근 세포까지 다양한 형태를 나타내며, 원추형 세포가 많을 때는 예후가 훨씬 좋으므로 이를 방추세포성 횡문근육종(spindle cell rhabdomyosarcoma)로 따로 분류하기도 합니다.
폐포형(alveolar)은 약 20%정도로 두 번째로 흔한 형입니다. 주로10~25세 사이의 젊은 층에 잘 생기며 두경부, 골반부, 후복벽 및 상하지에 발생합니다. 다형태형(pleomorphic)은 가장 고전적인 횡문근 육종으로 전체 횡문근 육종 중 5% 미만입니다. 주로 40세 이상의 장년층에 잘 생기며, 주로 사지의 큰 근육에서 발생하는데 대퇴부에 흔합니다. 포도송이형(botryoid)은 전체의 5~10%정도이며, 주로 점막을 가진 빈 내장 기관, 즉 여성의 질이나 방광에 잘 생기며, 횡문근 육종 중 가장 예후가 좋습니다.
⑤ 혈관 육종 (Angiosarcoma)
여러 가지 형태로 분류될 수 있으나, 주로 저악성도의 혈관종양을 혈관내피종(hemangioendothelioma)으로 지칭하고, 고악성도의 혈관 종양을 혈관 육종(angiosarcoma)으로 통일하여 부르기도 합니다.
(2) 뼈에서 발생되는 악성 종양
골 형성 종양
악성
골 육종
중심성(골수성) 골 육종
전형적인 중심성 골 육종
모세혈관 확장성 골 육종
골내 경도의 골 육종
원형 세포 골 육종
표면 골 육종
방골성(방피성 골성) 골 육종
골막성 골 육종
고도의 표면 골 육종
연골 형성 종양
악성
연골 육종
방피성 골성(골막성) 연골 육종
간엽성 연골 육종
미분화 연골 육종
투명 세포 연골 육종
악성 연골 모세포종
골수 종양(원형 세포 종)
유잉 육종
골의 원시 신경 외배엽성 종양
악성 골 림프종
골수종
혈관 종양
악성
혈관 육종
악성 혈관 외피 세포종
기타 결합 조직 종양
악성
섬유 육종
악성 섬유성 조직구종
지방 육종
악성 간엽종
평활근 육종
미분화 육종
① 골육종 (Osteosarcoma)
골육종은 성장양상에 따라 중심성과 표재성으로 나눌 수 있습니다. 중심성으로는 전형적인 골육종(conventional osteosarcoma), 모세혈관 확장성 골육종(telangiectatic), 골내 저 등급 골육종(intraosseous well-differentiated, low grade) 등이 있고, 표재성으로는 방골성(parosteal), 골막성(periosteal) 및 고등급 표재성(high grade surface)골육종 등이 있습니다. 병리형태학적인 분류상 골모세포성, 연골모세포성, 섬유모세포성등으로 분류할 수 있으나 예후나 임상적 특징을 대변하지는 않습니다. 이차적으로 발생하는 속발성(secondary)골육종에는 파제트병, 방사선조사, 섬유성 골 이형성증, 골경색, 골형성부전증, 골연골종, 골모세포종 등에 의한 것이 있습니다.
골육종을 악성정도에 따라서 구분하면, 종양이 수많은 세포로 나누어지는 경우에는 고악성 골육종이 됩니다. 저악성 골육종의 경우 완전제거를 해야 하지만 대부분 항암 화학 치료가 필요하지 않으며, 예후도 매우 좋습니다. 그러나 모든 고악성 골육종 환자는 수술과 항암화학치료를 다 받아야 하며, 중악성 골육종의 예후와 치료는 매우 다양합니다. 어린이에게 나타나는 골육종의 대부분은 고악성입니다.
② 연골육종 (Chondrosarcoma)
75% 정도가 중심성 (central) 연골 육종이며 골반골에 가장 많이 생기며 발생하며, 대퇴골, 상완골, 늑골, 두개골 등에서 발생합니다. 이외에 골막성 (periosteal) 연골육종과, 투명 세포성 (clear cell), 간엽성 (mesenchymal), 미분화성 (dedifferentiated) 연골 육종으로 분류할 수 있습니다.
③ 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)
과거에는 섬유육종, 다형태의 비분화성 골육종 등으로 분류 되었으나, 1960년대 초반 스타우트(Stout) 등에 의해 처음으로 이러한 용어가 사용되기 시작되었습니다. 1972년에 골조직에서도 최초로 보고되었습니다. 종양 세포는 처음에는 섬유모세포의 형태와 기능을 나타내는 조직구에서 생겨난다고 추측하였으종 최근의 면역조직화학적 연구에 의하면 원시간엽성세포(primitive mesenchymal cell)에서 생겨난 종양으로 섬유모세포양세포(fibroblast like cell) 및 조직구양 세포(histiocyte like cell)등 다양한 비율을 포함하는 것으로 설명되고 있습니다. 그러나 현재까지는 악성섬유성조직구종의 기원이 명확하게 알려지지 않은 상태입니다. 또한 이 질환이 단일한 병인을 갖는 특별한 질환인지 아니면 단순히 공통적인 현미경적 특징을 갖는 다양한 기원의 비분화성 육종군의 집합인지에 대해서도 명확하지 않은 상태입니다.
④ 섬유육종 (Fibrosarcoma)
원발성과 속발성으로 나누어질 수 있는데 속발성의 경우에는 거대 세포종, 섬유성 이형성증, 파제트병, 골괴사, 골낭종 또는 골수염 등에서 발생될 수 있으며, 방사선 조사 후에도 생겨날 수 있습니다. 속발성의 비율은 20~30% 정도이며 예후가 원발성보다 더 나쁩니다.
3. 육종의 관련통계
1) 연부조직 육종
연부조직 육종은 모든 악성 종양에서 약 1%정도를 차지할 정도로 드물게 발생하며, 2005년 미국암 학회의 통계상 소아와 어른을 합하여 남자 4530명 여자 3890명 정도만 진단된 정도입니다. 미국 메모리얼 슬론-케터링(Memorial Sloan-Kettering)병원에서 1982년에서 2001년까지 연부 육종은 총 5000여 예를 보였고, 이중 32%가 하지에서, 13%가 상지에서 발견되었습니다.
(1) 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)
악성 연부조직 종양 중 가장 흔한 종양의 하나로 육종 중에 10~20%에 이릅니다. 60~70대 남자에게서 흔히 발생합니다.
점액성(myxoid)형이 50% 정도로 가장 흔하며 비교적 젊은 연령 25~45세 사이에서 호발 합니다. 높은 분화도(Well-differentiated)형은 매우 저악성도의 육종으로 재발이 가능하나 원격 전이는 하지 않아, 피하 층이나 근육내에서만 발생되었을 때는 비정형 지방종 또는 비정형 근육 내 지방종으로 부르기도 합니다. 반면 다형성(pleomorphic)형과 미분화성(dedifferentiated)형은 예후가 좋지 않습니다.
(2) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)
고령에서 호발하는 가장 흔한 연부 조직 악성 종양으로 대개 50~70세의 남자에서 발생하나 젊은 성인에서도 발생될 수 있습니다.
(3) 평활근 육종 (Leiomyosarcoma)
여자에서 남자보다 흔하며 30세 이후에 많습니다.
(4) 횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma)
연부 조직 육종 중 가장 악성도가 높고, 15세 이하의 어린이 에서는 가장 흔한 연부 조직 육종입니다. 20대의 젊은 층에서도 흔하지만 45세 이상에서는 드뭅니다.
어느 연령에서나 시작될 수 있지만 주로 어린이들과 젊은 성인에게서 호발 합니다. 뼈암은 단단한 골조직을 만드는 세포에서 기원하는 반면, 백혈병과 다발성골수종, 림프종과 같이 골수에서 만들어지는 세포에서 발생된 암은 비록 정형외과적인 치료가 필요할 수 있지만 예외로 뼈암 범주에 포함시키지 않기도 합니다.
세계적으로 인구 10만명당 한명 꼴로 발생된다고 합니다. 미국에서는 한해에 약 2500명의 새로운 원발성 악성골종양 환자가 발생하는 것으로 보고되고 있으며 이는 모든 악성종양의 약 0.2%정도에 해당됩니다.
(1) 골육종 (Osteosarcoma)
원발성 악성 골종양의 20% 정도가 보고되고 있는데 우리나라의 경우 40~50% 정도를 차지합니다. 원발성 골육종은 10세~25세 사이에 가장 많이 발생합니다. 40세 이후에도 발생하는데 주로 방사선 조사, 파제트병, 다발성 골연골종증 등으로 인해 속발성으로 발병된 경우입니다. 하지만 6세 이하나 60세 이상에서는 매우 드물며, 남자가 여자보다 약 1.5배 정도 많은데 남자의 골 성장 기간이 여자에 비해 다소 길기 때문으로 생각하는 사람도 있습니다.
(2) 연골육종 (Chondrosarcoma)
전형적인 경우 비교적 서서히 자라고 늦게 전이하는 특징을 갖습니다. 젊은 연령층에서도 가능하나 대개 40~50대 이상에서 호발하며 20대 이하에서는 드뭅니다. 속발성 연골육종은 주로 젊은 연령인 20~40세에 발생합니다.
(3) 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)
원발성 악성 골종양의 5~10%를 차지하며, 75%의 환자가 10~25세에 분포하며, 소아에서 2 번째로 많은 악성 골종양입니다. 남자에 다소 많고, 백인에게서 호발하며 흑인에게서는 거의 발생하지 않습니다. 30세 이상에서 발생된 경우가 매우 드물기 때문에 전이성 병변 또는 골수암과 반드시 감별진단이 필요합니다.
(4) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)
비교적 드문 악성 골종양으로 약 2%를 차지합니다. 일차성과 주로 방사선 조사 후 발생하는 이차성으로 나눌 수 있으며, 20~70세에 고르게 발생하나 50세 전후에 가장 흔하며, 남녀간의 차이는 없습니다.
(5) 섬유육종 (Fibrosarcoma)
성별 차이는 특별히 없으며, 어느 연령층에서도 생길 수 있으나, 주로 20~60세에 호발하고, 30대에 가장 흔합니다.
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