조혈모세포이식 후 감염성 합병증

조혈모세포 이식은 악성 혈액질환 뿐 만 아니라 많은 고형암, 면역부전증후군, 자가면역질환 등에도 점차 그 영역을 넓히고 있고 이식의 종류 또한 다양해지고 있습니다. 이식 과정과 생착 후 유지에 영향을 미치는 인자들 중 기회감염은 매우 중요한 비중을 차지합니다. 이식 후 생존율이 많이 개선되었지만 아직도 감염성 합병증은 이식 후 사망률의 가장 많은 원인으로 알려져 있습니다. 과거와 비교해서 조혈모세포 이식의 종류와 대상의 확대로 인해 감염성 합병증이 다양해졌고, 강력한 항암치료, 심한 점막염, 중심정맥카테터 삽입 등으로 원인 균에서 그람 양성균의 비중이 증가했으며, 각종 진균, 바이러스 감염이 많아지고 있습니다.

조혈모세포 이식을 받은 환자들은 이식 당시의 면역저하 상태 때문에 감염에 취약할 뿐 아니라 생착 후 장기간에 걸쳐서 면역기능 회복 양상이 이식의 종류에 따라 다르고 시차가 있어 감염의 주요 원인균도 이에 따라 변화하므로, 이식의 종류, 면역억제제 사용정도, 이식 후 시기에 따라 다르게 접근해야 합니다. 일반적으로 동종 이식 후 시기는 크게 3 단계로 분류됩니다.

1. 생착 전 감염양상

이식 후 첫 한 달 동안 환자는 크게 2가지 이유로 - 장기간의 호중구감소증, 이식 전처치 항암제와 중심정맥카테터로 인한 피부점막 방어벽 약화 - 감염질환에 취약한 상태입니다. 따라서 구강, 위장관, 피부 상재균 등이 감염의 주요 원인이 됩니다. 진균 중에서는 칸디다증이 문제가 되고, 호중구감소증이 장기간 지속될수록 아스페르길루스증이 점차 증가합니다. 또한 단순포진바이러스가 같은 시기에 재활성화되기도 합니다. 호중구감소증일 때 발생하는 초기 발열의 원인은 대개 세균에 의하지만 원인균이나 감염 장소가 밝혀지지 않는 불명열(설명불가열)인 경우가 많아 경험적으로 항균제를 투여하는 경우가 많습니다.

2. 생착 후 감염양상

대개 자가 혹은 동종 조혈모세포이식 후 30-100일로 세포매개면역기능 부전이 있는 시기입니다. 그 범위와 정도는 이식편대숙주반응과 면역억제제 사용에 따라 다릅니다. 생착 후 헤르페스바이러스, 특히 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)가 가장 위험합니다. CMV는 특히 중증의 이식편대숙주반응이 있는 환자에서 폐렴, 간염, 대장염 등을 일으키고, 기회감염을 일으키는 다른 원인균을 활성화시켜 중복감염을 조장할 수 있습니다. 또 다른 기회감염의 원인균으로 아스페르길루스와 폐포자충(Pneumocystisjiroveci)등이 있습니다.

3. 후기 감염양상

자가 조혈모세포이식을 시행한 환자는 일반적으로 면역기능 회복이 빨라 이 시기에는 동종 이식을 시행한 환자에 비해 기회감염 발생이 적습니다. 이식편대숙주반응이 있는 동종이식 환자(형제간 이식 및 타인이식, 제대혈이식, 가족간 조직적합성 불일치 이식 등 포함)는 세포매개 면역이외에, 체액면역능도 저하되어 있고 그물내피계통 기능에도 문제가 있어 특정 원인균에 의한 기회감염의 위험이 높습니다. 그 예로 CMV, 수두-대상포진바이러스, EBV-관련 이식 후 림프증식질환, 지역사회 획득 호흡기 바이러스, 피막화된 세균(폐렴사슬알균, 인플루엔자균) 등이 문제가 됩니다. 감염의 위험성은 이식편대숙주반응의 중증도와 비례합니다.