흉막 삼출증

흉막 삼출증의 증상은 원인질환에 의해 크게 좌우됩니다. 대부분의 환자에서 흉수에 따른 특별한 증상은 없습니다. 그러나 중등도 이상의 많은 양의 흉막 삼출액이 생겼을 경우에 증상 및 특이적인 이학적 소견을 나타냅니다.
흉막 삼출증에 의해 생기는 증상은 크게 흉막의 염증에 의한 증상, 폐환기역학 장애에 의한 증상 및 가스 교환의 장애에 의한 증상으로 구분될 수 있습니다.

1. 증상

1) 통증

가장 특징적인 증상은 흉막의 염증에 의한 흉막염성 통증입니다. 이는 대개 일측성이고 날카로운 통증의 형태입니다. 심호흡이나 기침 혹은 흉곽 운동 시에 통증이 악화됩니다. 오히려 삼출액의 양이 늘어나면서 흉통은 완화되는 것이 특징적입니다.

벽측 흉막에만 동통을 감지하는 신경이 있으므로 흉통이 존재한다는 것은 벽측 흉막의 염증을 의미합니다. 일부에서는 원인질환에 의한 둔한 흉부통증을 호소하기도 합니다.

일반적으로 흉통은 침범된 흉막 부위에 국한되어 나타납니다. 이는 벽측 흉막의 동통 신경이 늑간신경에서 기인하기 때문입니다. 간혹 늑간신경이 복부까지 분포되어 통증이 복부로 전이되기도 합니다.

한편 예외적으로 횡격막측 흉막의 중앙 부위에 염증이 침범할 경우가 있습니다. 이 부위는 횡격막신경이 분포되어 있기 때문에 동측 어깨부위에서 관련통을 느끼게 됩니다. 그러므로 하부 흉부와 동측 견부에서 동시에 느끼는 흉막염성 통증은 횡격막측 흉막 염증의 특징적인 소견이라고 할 수 있습니다.

2) 기침

흉막 삼출증의 다른 증상으로는 객담배출이 없는 기침이 있습니다.
기침의 기전은 흉막 염증에서 기인하거나, 흉수가 일차적으로 폐를 압박하고 이것이 기관지 자극으로 이어져 기침반사를 촉진하는 것으로 생각되고 있습니다.

3) 호흡 곤란

흉수는 흉막 내의 공간을 차지하고 폐의 용량을 감소시킬 수 있습니다. 흔히 소량 및 중등도의 흉수는 폐를 이동시킬 뿐 압박하지는 않습니다. 그러나 다량의 흉수는 폐를 압박하여 폐기능을 감소시킵니다.

호흡곤란은 흉수의 양에 비해 임상적으로 심한 경우가 많은데, 이는 흉통으로 인한 흉막 운동의 감소와 동반된 페실질질환에 기인합니다. 그러나 한쪽 흉막 전체에 흉수가 생기더라도 환기가 안 되는 폐에 반사적으로 혈액순환이 감소되어 동맥혈가스분석은 임상적으로 적정수준을 유지합니다.

2. 진단

1) 이학적 소견

흉수가 찬 환자의 이학적 소견은 동반된 폐 혹은 전신질환에 따라서 큰 차이를 보입니다. 약 300mL 이상의 흉수가 생기기까지는 이학적 검사로 흉수를 발견하기 어렵습니다. 환자는 흔히 빠르고 얕은 호흡을 하며, 환부측 흉곽의 운동이 감소됩니다. 타진상 흉수가 있는 부위에서는 탁음이 들리고 촉각 진탕음이 감소됩니다.

청진상 특징적으로 흉막마찰음이 들립니다. 이는 통증이 생긴 후 24-48시간만 되어도 들리게 되고, 어느 정도 흉수가 많아지면 오히려 소실됩니다. 흉수가 있는 부위에서는 호흡음이 감소되고 흉수 위쪽 경계부위에서는 기관지 호흡음이라는 특징적인 소리가 들립니다. 이는 흉수에 의해 폐가 압박되어 공기의 양이 줄어들어 경화(단단해짐)의 소견을 보이기 때문입니다.

2) 영상의학적 검사

흉수는 300mL 정도가 고일 때까지는 흉부 후전 촬영에서 전혀 보이지 않을 수 있습니다. 그러나 환자를 옆으로 눕힌 측면와위(lateral decubitus) 촬영에서는 150mL 정도의 흉수까지 발견해 낼수 있습니다.

흉수는 환자가 서 있는 상태에서는 중력의 영향에 따라 폐하엽의 아랫면과 횡격막 사이의 공간에 고이게 됩니다. 이때 대략 75mL 정도의 양까지는 늑횡격막동에도 고이지 않습니다. 그러나 그 이상의 양의 흉수가 고이면 후면 늑횡격막각으로 고이기 시작하여 측면흉부촬영에서 날카로운 후면 늑횡격막각이 윗면이 오목한 균질성 음영으로 흐려지게 됩니다. 양이 더욱 늘어나면 흉부후전촬영에서 측면 늑횡격막각이 흐려져 둔해지게 됩니다.

중등도의 흉막 삼출증(약 1,000mL)의 특징적인 흉부방사선소견은 측면 늑횡격막각이 없어지고 흉수의 밀도는 측면쪽이 진하며 흉수의 상부 경계선은 하방내측으로 초생달 형태의 부드러운 선을 그리면서 종격동까지 내려옵니다.

3) 흉수검사

흉수검사는 흉수의 원인을 찾기 위해 시행하는 검사입니다. 일반적으로 50-100mL의 흉수를 얻게 되는데, 이때 사용되는 검사법이 흉강천자법입니다.

정상 흉수는 외견상 물과 같고 무색, 무취이며 1uL당 약 1,000개의 세포가 들어 있으며 대부분 중피 세포이고 단핵구, 림프구 등이 있습니다.

흉수는 벽측 흉막에 분포하고 있는 모세혈관으로부터 흉막의 반투막성질을 통해 흉강 안으로 혈장이 이동함으로써 생성되는 것입니다. 이렇게 생성된 흉수는 폐쪽 흉막에 분포되어 있는 림프관, 소정맥을 통하여 재흡수되는 과정을 밟습니다.

이와 같은 생산과 재흡수의 균형이 깨져 다량의 체액이 고였을 경우 이를 흉막유출이라 부릅니다. 흉강 내 액체가 병적으로 증가하면 중피 세포의 수가 증가하고 그 크기가 커져 여러 층을 형성하게 되므로 유출액 내로 떨어져 나오게 됩니다.