구강안면부의 만성 통증

구강안면부에 발생하는 만성 통증의 원인으로는 턱관절염, 턱관절내장증, 저작근장애 등을 포함하는 턱관절기능장애, 구강작열감증후군, 삼차신경통, 긴장성 두통, 신경병변성 통증, 포진후신경통 등이 있습니다. 이 중에서 턱관절기능장애는 다른 장에서 별도로 다루어지기 때문에 여기서는 그 밖의 것만 다루기로 하겠습니다.

1. 구강작열감증후군

1) 정의 및 원인

혀, 입술, 구강점막에서 지속적으로 나타나는 화끈거리거나 따가운 증상을 구강작열감증후군(burning mouth syndrome) 혹은 설통(glossodynia)이라고 합니다. 전체 성인의 약 1-3%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 남자보다 여자에서 압도적으로 많이 발생하며, 특히 폐경 이후의 여성에게서 가장 많이 발생한다는 점이 큰 특징입니다.

구강작열감증후군의 정확한 원인은 아직 잘 모르고 있지만, 몇 가지 국소적 요인과 전신적 요인이 이러한 증상의 발생과 어떤 연관이 있을 것으로 추정됩니다. 국소적 요인으로는 치아의 마찰에 의한 구강점막조직의 물리적 자극, 캔디다증, 편평태선, 지도설 등이 있으며, 전신적 요인으로는 당뇨병, 영양결핍(철, 엽산, 비타민B12, 비타민 B6, 아연), 구강건조증, 항고혈압제, 심리적 요인 등이 있습니다. 그러나 이러한 요인들이 구체적으로 어떻게 작용하여 구강작열감증후군의 증상을 나타내는지는 아직까지 구체적으로 밝혀지지 않았습니다.

2) 증상

구강작열감증후군에서 보이는 통증은 작열감(화끈거림)이나 따가운 통증의 형태로 나타나고, 주로 혀의 전방부와 측면에서 가장 많이 발생하지만 입술을 비롯한 입천장과 잇몸, 그리고 구강인두 등을 포함하여 구강 내 모든 점막 부위에서 증상이 나타날 수 있습니다. 구강내 작열감은 지속적이고 자발적이지만 매운 음식이나 뜨거운 음식과 같이 자극이 강한 음식을 먹을 때 더 심한 증상을 나타내기 때문에 음식 섭취에 큰 불편을 겪으며, 환자들 중에는 구강건조감이나 미각 변화와 같은 감각이상을 같이 나타내기도 합니다.

통증의 정도가 경미한 경우도 있지만 때로는 큰 고통을 느낄 정도로 매우 심한 통증을 나타내기도 합니다. 통증이 하루 종일 비슷하게 나타날 수도 있지만 때로는 아침 기상 시에는 통증이 거의 없다가 시간이 지날수록 통증이 심해지는 경우도 있으며, 어떤 환자는 밤에 구강점막의 작열감이 심해서 수면을 이루기 어렵다고 호소하기도 합니다. 그러나 대부분의 환자는 구강검사에서 특이한 소견을 보이지 않습니다.

3) 치료

구강작열감증후군은 원인이 다양하고 때로는 원인불명으로 나타나기 때문에 치료가 쉽지 않은데 우선 의심할 만한 원인부터 치료해야 합니다. 당뇨병이나 영양장애가 있으면 이에 대한 적절한 치료가 필요하고, 캔디다증이 의심되면 항진균제를 투여해야 하며, 침이 적게 나오는 경우에는 인공타액을 사용하거나 침분비촉진제를 투여해야 합니다.

확인할 수 있는 국소적 요인과 전신적 요인이 모두 없으면 구강작열감증후군을 신경병변성 통증으로 간주하고 치료해야 하는데, 이런 경우에 클로나제팜, 데시프라민, 가바펜틴과 같은 약제를 사용하면 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다.

구강작열감증후군 환자들 중에는 불안이나 우울, 특히 암공포증과 같은 심리적 문제를 가지고 있는 경우가 의외로 많습니다. 이런 환자에게는 구강작열감증후군이 악성 질환과는 아무런 관계가 없다는 점을 충분히 설명해서 환자를 안심시키는 것이 중요합니다.

2. 삼차신경통

1) 정의 및 원인

삼차신경은 제5뇌신경이라고도 하는데, 뇌에서 직접 나오는 12개의 뇌신경 중 하나로 얼굴과 입의 일반감각을 담당하는 지각기능과 저작근에 대한 운동기능을 가집니다. 삼차신경이라는 이름은 이 신경이 3개의 가지로 나누어져 있는 것에서 유래하는데, 가장 위에 있는 제1분지는 안신경이라고 하며 안와로부터 안구, 상안검, 결막, 누선, 전두부, 눈의 주위이나 코의 피부, 비강점막 등에 분포합니다. 중간에 있는 제2분지인 상악신경은 하안검, 윗입술의 피부, 비강후벽, 구개, 상악잇몸, 상악치아 등에 분포하고, 아래에 있는 제3분지인 하악신경은 아래 입술과 아래턱, 저작근, 혀신경 등에 분포합니다. 삼차신경통이란 삼차신경이 분포하는 부위에서 작열성 및 전격성 격통발작이 일어나는 것을 말합니다. 이 통증은 주로 얼굴의 어느 한쪽에서만 나타나고 삼차신경의 3개의 가지 중에 한 곳 혹은 두 곳 이상에서 발생합니다.
삼차신경통은 50대 이후에 주로 발생하고, 여자에게 더 흔히 발생한다고 알려져 있습니다. 삼차신경통은 혈관에 의한 삼차신경의 압박이 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며, 드물게 소뇌교각부 종양, 뇌경색, 동정맥 기형 등이나 다발성경화증 환자에서 이차적으로 삼차신경통 증상이 발생하므로 감별진단을 위하여 뇌자기공명영상 촬영이 요구됩니다.

2) 증상

삼차신경통의 특징은 얼굴을 만지거나, 면도, 대화, 잇솔질 등과 같은 자극이 있을 때 갑자기 전기쇼크처럼 격심하게 발작성으로 발생하는 짧고 찌르는 듯한 통증입니다. 통증발작의 지속시간은 수 초 정도이나 때로는 발작이 연속적으로 일어나서 통증이 더 지속될 수도 있습니다.

삼차신경통의 진단기준은

1. 갑작스러운 안면부 편측의 순간적인 심한 전기 쇼크와 같은 통증이 하나 이상의 삼차신경지배 영역으로 발생하고,
2. 세수, 면도, 대화, 양치질, 흡연, 식사 등의 통증을 유발하지 않는 자극에 의하여 통증이 유발되거나 자발통을 보이며,
3. 통증 발작 및 종료가 갑작스럽고,
4. 다양한 기간의 무통기간을 갖는 경우입니다.

삼차신경통이 발생하는 삼차신경 가지에 따른 분포를 보면 상악신경에서 발생하는 경우가 가장 많고 그 다음은 하악신경 혹은 상악신경과 하악신경에서 함께 발생하는 경우가 많습니다. 그러나 이에 비해 안신경에서 발생하는 경우는 비교적 드뭅니다.

3) 치료

삼차신경통의 치료 방법은 경구 약물의 투여, 경피적 신경블록술 및 뇌감압술 등의 수술적 방법이 있습니다. 일반적으로 일차적 치료는 항경련제의 투여인데 현재까지 가장 효과적인 약물은 카바마제핀으로 알려져 있으며, 그밖에 바크로펜, 페니토인, 가바펜틴, 토피라메이트 등도 사용될 수 있습니다. 그러나 고용량의 카바마제핀은 백혈구 감소증, 부종, 알레르기, 저나트륨혈증, 어지러움 등의 부작용을 나타낼 수 있으므로 카바마제핀을 장기간 사용하는 경우에는 혈액검사를 정기적으로 시행해서 부작용의 발생 여부를 반드시 확인하여야 합니다. 경구 약물의 복용으로 삼차신경통의 통증 조절이 어렵거나 약물의 부작용으로 지속적인 투여가 불가능한 경우는 뇌감압술을 포함한 수술적 방법을 선택하여야 합니다.

3. 긴장성 두통

1) 정의 및 임상 증상

긴장성 두통은 두통 중에서 가장 발생빈도가 높은 것으로서 머리가 조여들거나 무겁거나 욱신거리는 느낌으로 나타납니다. 대개 머리의 양쪽에서 통증을 느끼며 오전보다는 오후에 더 심해지고 통증의 강도는 일정하지 않지만 극심하게 나타나지는 않습니다. 긴장성 두통이 잘 생기는 부위는 전두부, 측두부, 후두부이지만 위치가 변동성을 띠는 경우가 많고 머리 전체에 띠를 두른 것같이 조여드는 느낌으로 나타나기도 합니다. 대부분의 긴장성 두통은 우발적으로 발생하며 평균 지속시간은 12시간 정도이지만 30분에서 72시간의 범위를 보일만큼 편차가 큽니다.

2) 원인

긴장성 두통이 두통의 형태 중 가장 흔한 유형이지만 이것의 정확한 원인은 아직 까지 알려져 있지 않습니다. 과거에는 근육의 긴장 때문에 이러한 두통이 발생하는 것으로 여겨서 이 두통을 근수축성 두통 혹은 근긴장성 두통이라고 부르기도 하였으나 근래에 근육의 압통과 근전도의 상승이 긴장성 두통과 항상 밀접한 관계를 가지는 것은 아니라는 연구 결과가 발표되었고 근전도의 상승이 긴장성 두통의 원인이라기보다는 오히려 통증에 대한 반응으로 보인다는 주장도 제기되어 근육의 통증이 긴장성 두통의 유발에 어떤 역할을 한다하더라도 이것만으로는 긴장성 두통의 원인을 다 설명할 수 없다는 것이 현재의 견해입니다.

최근에는 뇌의 변연계 활성도에 영향을 주는 여러 요소, 즉 정서적 스트레스, 불안, 우울 등이 긴장성 두통의 유발과 밀접한 관련이 있을 것으로 추정되고 있습니다.

3) 치료

긴장성 두통의 치료는 환자교육으로부터 시작합니다. 환자에게 두통을 악화시키는 요인을 피하게 하고, 특히 만성적으로 복용하고 있는 약물이나 카페인 섭취를 줄이도록 하며, 정서적 스트레스가 중요한 역할을 하므로 스트레스원을 회피하게 하거나 행동요법 등을 통하여 스트레스를 조절하도록 합니다. 또한 비스테로이드성 항염증제나 삼환성 항우울제 등이 긴장성 두통의 치료에 도움을 줄 수 있습니다.

4. 신경병변성 통증

1) 정의 및 원인

신경손상과 관련되어 발생하는 통증을 신경병변성 통증이라고 합니다. 구강안면 부위에서 발생하는 신경손상의 주된 원인은 수술에 의한 제3대구치의 발거, 하악신경 전달마취, 임플란트 수술, 치아 신경치료 등의 치과 치료와 관련되어 발생하는 의원성 외상에 의한 것이지만 바이러스 감염이나 방사선치료, 골절, 혹은 악성 종양의 전이에 의해서 발생하기도 합니다.

2) 증상

신경계의 손상이나 기능이상이 있는 경우에 나타나는 증상은 매우 다양합니다. 예를들면 감각신경의 손상이 있는 경우에는 감각상실, 감각둔화, 통각둔화 등과 같이 감각이 둔화된 증상을 나타낼 수 있을 뿐만 아니라 지각이상, 이상감각, 통증 등과 같이 감각이 비정상적으로 민감해지는 증상을 나타낼 수 있습니다.

실제로 하악신경에 손상이 있는 것으로 추정되는 환자들을 문진해보면 ‘입술이나 혀가 마취된 것 같다’, ‘감각이 없다’, ‘맛을 못 느낀다’와 같은 감각둔화 증상을 호소하기도 하지만, ‘저리다’, ‘찌릿찌릿하다’, ‘화끈거린다’, ‘따끔따끔하다’, ‘콕콕 쑤신다’, ‘이상한 맛이 난다’ 등과 같은 감각과민 증상을 호소하기도 합니다.

신경병변성 통증은 지속적이거나 발작성의 통증뿐만 아니라 불쾌한 감각이 함께 나타나고, 또한 일반적인 염증성 통증과는 달리 비스테로이드성 소염제에는 거의 반응을 하지 않기 때문에 환자들이 매우 지치거나 고통스러워합니다.

3) 치료

신경조직의 손상은 회복이 느리고 때로는 영구적인 장애를 남기게 되기 때문에 가능한 신경손상이 발생하지 않도록 주의하는 것이 무엇보다도 중요합니다. 일단 신경손상의 증상이 나타나는 경우에는 조기에 적절한 치료를 하는 것이 중요합니다.

신경병변성 통증의 치료제로서 가장 많이 사용되는 약제는 항우울제와 항경련제이지만 아직까지 완치에 이르는 약제는 개발되어 있지 않습니다. 신경병변성 통증은 발생기전이 다양하기 때문에 서로 다른 계열의 약제를 복합적으로 투여하는 것이 좀 더 효과적일 수가 있으나 약제의 장기 사용에 따른 부작용에 유의하면서 투약해야 하기 때문에 반드시 전문 병원에서 치료를 받아야 합니다.

5. 포진후 신경통

1) 정의 및 원인

수두포진 바이러스 감염에 의해서 발생하는 대상포진이 사라진 후에도 계속 지속되는 신경통을 포진후 신경통이라고 하며, 면역기능이 떨어진 고령의 환자에서 자주 발생합니다. 대상포진을 앓았던 환자에서 바이러스가 배근신경절에 잠복하고 있다가 면역기능이 떨어지면 그 신경 분포부위에서 통증이 유발되므로 늑간신경과 삼차신경의 제1분지인 안신경에서 대상포진이 가장 많이 발생하기 때문에 포진후 신경통도 역시 같은 부위에서 주로 나타납니다.

2) 증상

피부에서 쑤시고 저리고 화끈거리며 칼로 에는 듯한 통증과 벌레가 기어 다니는 듯한 느낌을 가지며 기계적 자극이나 접촉으로 증상이 더 심하게 나타날 수 있습니다.

3) 치료

삼환항우울제, 항경련제, 단순 진통제 등을 사용할 수 있지만 난치성인 경우가 많아 급성기 대상포진이 발생했을 때 적절한 약물치료를 조기에 시행하여 포진후 신경통의 발생을 가능한 예방하는 것이 중요합니다.