객혈(각혈)은 성대 이하 부위의 기도, 즉 기관-기관지나 폐실질에서 기원하는 혈액이나 혈액이 섞인 가래를 기침과 함께 배출해 내는 증상을 말합니다. 일반인들은 폐나 기관지에서 나오는 혈액인지 위장관이나 식도, 치아, 코 등에서 나오는 혈액인지를 잘 구분하지 못할 수 있습니다. 기침을 동반하거나 선홍색이면 폐나 기관지에서 나온 객혈일 가능성이 높고 구토를 하거나 검붉은 색일 경우 객혈이 아닐 경우가 많지만 정확하지는 않습니다. 따라서 입으로 피가 나올 경우에는 동반 증상이나 시기, 객혈의 색깔 등을 자세히 살펴보는 것이 중요합니다. 객혈의 양은 가래에 혈액이 약간 묻어 나오거나 붉은 색으로 착색되는 소량의 객혈부터 하루 100-600mL 이상의 대량 객혈에 이르기까지 다양하게 나타날 수 있습니다.
객혈은 그 양이 소량이라도 중증 질환에 의해 나타나는 것일 수도 있습니다. 즉 배출되는 객혈의 양이 기저질환의 중증도와 밀접한 관련이 있는 것이 아닙니다. 또한 출혈의 시기와 임상 경과를 전혀 예측할 수 없기 때문에 객혈이 발생하였을 때는 원인 질환에 대한 검사를 진행하고, 대량 객혈이 발생할 가능성에 대비해야 합니다.
객혈은 양에 따라 24시간 이내에 10-20mL 인 경우 소량 객혈, 20-100mL 은 중등도 객혈, 100-600mL 이상을 대량 객혈로 구분합니다. 객혈환자의 1-5%에서 대량 객혈이 관찰되고, 이들 중 20-50%에서는 생명에 치명적일 수 있습니다. 객혈은 출혈 그 자체로도 위험할 수 있지만 출혈의 양이 많아 배출되는 혈액이 폐포 내로 흡인되거나 혈액이 기도 내에서 응고되는 경우 기도 폐쇄를 유발하여 질식으로 인한 저산소혈증으로 사망에 이를 수도 있습니다. 이와 같은 대량 객혈에 의한 사망 위험은 원인 질환과는 무관하게 출혈량과 출혈 속도, 폐내에 흡인된 출혈량 및 폐의 호흡할 수 있는 예비능력과 밀접한 관련이 있습니다.
소량 또는 중등도 객혈은 출혈의 원인에 대한 철저한 진단이 일차 목표이나 대량객혈에 있어서는 우선적으로 기도를 확보하여 효과적인 산소 공급과 환기가 이루어질 수 있도록 응급처치를 시행하여야 합니다.
1. 객혈을 유발하는 주요 질환들
객혈을 초래하는 질환은 40여 종 이상이지만 그 중에서 대량 객혈을 유발하는 질환의 대부분은 폐결핵, 기관지확장증, 폐농양, 만성 기관지기관지염, 폐암, 폐아스페르길루스종 등이 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 최근 결핵과 기관지 확장증의 유병률이 감소하는 경향을 보이고 있지만, 아직도 우리나라에서는 이들 질환이 주요한 원인을 차지하고 있습니다. 특히 50대 이상에서는 폐암, 폐결핵, 기관지확장증의 순서로 관찰된다고 알려져 있습니다.
1) 폐결핵
폐결핵 환자의 약 25%에서 객혈이 동반되는데 활동성 결핵 특히 공동성 병변이 있는 경우에 더 흔하게 발생하고, 이전에 결핵을 앓았던 과거력이 있는 비활동성 결핵 환자에서도 대량 객혈이 발생할 수 있습니다. 출혈을 초래하는 대표적인 결핵성 병변은 공동 내에 비정상적으로 늘어난 폐동맥(폐동맥류)을 이르는 라스무젠(Rasmussen) 동맥류, 결핵성 기도염증 또는 결핵성 기관지확장증, 결핵성 공동 내의 2차 감염 즉, 폐국균종 등을 들 수 있습니다. 폐결핵은 폐의 가장 위쪽 (상엽의 첨부)에 잘 생기므로 대량 객혈이 발생한 경우 다른 폐 부위가 정상이라면 병변 부위 부분 폐 절제를 고려할 수 있습니다.
기관지확장증은 기관지 또는 소기관지 내경이 어떤 원인에 의해서든 비가역적으로 넓어진 것을 의미합니다. 감염에 의하여 기관지 연골이 파괴되고 기관지 주위 폐포가 섬유화되어 폐실질이 작아지면서 기관지를 당겨 확장 시켜 기관지확장증이 됩니다. 확장된 기관지에는 점액성 또는 화농성의 분비물이 차있어서, 화농성 객담과 함께 소량의 객혈이 묻어나오는 경우를 흔히 볼 수 있으며 간혹 대량 객혈도 관찰됩니다. 이런 증상들은 고해상 흉부 CT 촬영으로 진단할 수 있으며, 출혈이 지속되면 기관지 내강의 폐색과 함께 기관지 동맥 및 비기관지 체동맥의 색전술을 시행할 수 있습니다.
3) 폐농양
원발성 폐농양의 10-25%에서 객혈이 관찰되고 일부에서는 대량 객혈도 동반될 수 있습니다. 폐농양은 폐실질 내에 국소적인 화농성 변화를 의미하고, 정상 폐구조를 파괴하여 방사선학적으로 공동 내에 공기-액체 층을 이루는 것으로 나타납니다. 이 때 공동 벽의 기관지동맥과 폐동맥이 괴사성 염증에 의해 파열되어 출혈이 발생하게 됩니다.
만성 기관지염은 만성적으로 기침과 객담이 배출되는 임상 진단 중의 하나로 객혈을 유발할 수 있고, 드물게 대량 객혈이 생기는 경우도 있습니다. 이것은 만성 기도 염증에 의해 비후된 기관지 동맥의 미란성 출혈에 의한 것으로 보고 있습니다.
5) 폐암
폐암 환자의 3-20%에서 임상 경과 중에 객혈을 경험하지만 대량 객혈은 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다. 객혈을 동반하는 폐암은 그 세포형이 대부분 편평상피 세포암으로 흔히 큰 기도 내에 중심성으로 위치하고, 약 절반에서는 공동을 형성하기도 합니다. 종양에 의한 직접적인 침범과 종양 내에 있는 혈관, 특히 종양을 먹여 살리는 영양 혈관인 기관지 동맥의 괴사와 염증에 의하여 출혈이 발생합니다. 일반적인 폐암이 아닌 기관지 유암종 (카르시노이드종양)은 과혈관 구조를 가지고 있어 비교적 출혈이 흔하며, 특히 기관지 내시경 검사를 통한 생검을 시행할 때 대량 객혈이 발생하는 경우가 있습니다.
6) 폐 아스페르길루스종
이미 형성된 공동성 폐질환, 특히 치유된 폐결핵성 공동 등에 진균 덩어리를 형성하는 질병으로 공동성 폐암, 폐농양, 기포성폐기종, 기관지확장증 등에서도 관찰됩니다. 공동 벽에 발달한 기관지 동맥과 폐동맥, 흉막 비후와 연계된 갈비사이 동맥 등의 침범으로 인해 출혈이 됩니다.
7) 기타
승모판 협착증 및 울혈성 심부전증에 의한 폐동맥 고혈압, 폐색전증, 폐동정맥 기형, 낭성 섬유화증 에 의해 객혈이 발생할 수 있고, 이 외에도 혈관염, 렙토스피라증, 세포독성 약제 등에 의해 폐포 모세혈관에서 출혈이 생기는 미만성 폐포출혈 때에도 객혈을 초래할 수 있습니다. 때로는 급성 백혈병 등 악성 질환이 있던 환자에서는 침습성 아스페르길루스 폐렴이나 혈소판감소증으로 인한 혈액 응고 장애로도 발생할 수 있습니다.
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