성인 언어 및 말장애의 진단과 치료

1. 성인 언어 및 말장애의 종류

1) 실어증(aphasia)

실어증은 뇌졸중, 교통사고 등으로 언어중추에 손상을 입었을 때 나타나는 장애이며, 이로 인하여 이전에 비해 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 등을 통한 의사소통 능력이 떨어지게 됩니다.

2) 조음장애(dysarticulation)

조음이란 말소리를 만드는 것을 말합니다. 말소리를 만드는데 이상이 있을 경우 발음이 불명확하거나 명료도가 떨어지게 됩니다. 이러한 발음 이상은 구조적인 이상 없이 순수하게 발음에 이상이 있는 기능적인 조음장애와 구개파열, 설소대 단축증(tongue tie) 등 구조적인 이상으로 나타나는 조음장애가 있습니다.

3) 구음장애(dysarthria)

구음장애는 중추신경계, 말초신경계, 또는 발성에 관여하는 근육의 손상이나 질환으로 말을 만드는데 결함이 있는 상태입니다. 조음기관의 근육 약화 혹은 마비로 인해 호흡, 발성, 공명 등에 영향을 주어 정상적인 말의 속도, 강도, 시간, 정확성에 문제가 나타납니다. 뇌손상 후 실어증과 함께 나타나거나 혹은 구음장애 자체로 발생할 수 있습니다. 환자는 입술, 혀 및 인접 부위의 근육이 약화되거나 협응(coordination)이 되지 않아 언어장애가 발생하며, 말을 시작하기 전 입을 우물거리거나 입속에서 혀를 이리저리 움직이면서 말소리를 내기가 어려운 모습을 보이게 됩니다.

4) 말 실행증(speech apraxia)

실행증(apraxia)이란 의도하는 바를 행동으로 옮기고자 할 때 계획된대로 프로그래밍되지 않아 발생되는 행동장애입니다. 말 실행증은 후천적인 뇌손상으로 인하여 근육 약화 없이 조음기관의 위치를 프로그램밍 함에 있어 어려움이 있거나 일련의 연속적인 조음운동을 체계적으로 수행함에 있어 장애를 보이는 상태입니다.

2. 구음장애의 원인과 증상

▶ 구음장애의 유형과 증상

3. 말 실행증의 원인과 증상

1) 원인

• 뇌의 보조운동영역(supplementary motor area, SMA)의 병변
• 뇌섬(insula)의 병변

2) 증상

• 오류가 일관적이지 못하고 상당히 변동적임.
• 일, 이, 삼, 사, 오 등의 숫자를 세거나 애국가처럼 여러 번 반복하여 머리에 잘 저장되어 있는 발화는 큰 어려움 없이 말할 수 있으나 ‘어제 무슨 일을 하셨나요?’ 와 같이 갑작스런 질문에 생각하여 대답하는 발화에서는 어려움을 보임.
• 입술을 끊임없이 움직이면서 어디에 혀를 두어야 할 지 또는 입술 모양을 어떻게 해야 할지 등 정확한 조음위치를 계속 탐색함.

3) 주의 사항

말 실행증의 증상이 관찰되는 많은 환자들은 실어증이나 구음장애와 같은 다른 언어/말장애를 동반하거나 구강실행증이 함께 관찰됩니다. 정확한 구분을 위하여 재활의학과 의사와 상의 하시는 것이 좋습니다.

4. 성인 말장애의 진단

1) 구음장애 및 말 실행증의 언어 평가

(1) 모음연장평가

‘아’, ‘이’, ‘우’와 같은 모음을 가능한 길게 발성하게 한 후 최대발성지속시간을 측정합니다.

(2) 교대운동속도(titleernate motion rate: AMR) 및 일련운동속도(sequential motion rate: SMR) 측정

‘퍼’, ‘터’, ‘커’를 될 수 있는 대로 빠르고 규칙적으로 반복하게 한 후 ‘퍼, 터, 커, 퍼, 터, 커’를 빠르고 규칙적으로 반복하게 하는 평가 방법입니다.

(3) 명제발화 평가

단순 반복 되는 말 대신 “어제 무엇을 하셨나요?” 등의 예기치 못한 질문이나 말을 생각하고 의도적으로 만들어야 하는 상황의 질문을 하는 평가법입니다.

(4) 문단 읽기

한글의 빈도수가 표준화 되어 있는 문장을 한 단락으로 주고 읽기 속도, 발음 정확도, 강세 등을 평가하는 방법입니다.

2) 뇌 영상기법

최근 뇌 영상기법의 눈부신 발달에 힘입어 언어장애와 구음장애에 대한 진단에 많은 도움을 받을 수 있습니다. PET, 단일광자방출전산화단층촬영검사(SPECT), 뇌혈관컴퓨터단층촬영검사(CT), 뇌 자기공명영상(MRI)검사 등으로 언어중추 부위의 혈류와 기능이 저하되어 있는지를 더욱 잘 알 수 있습니다. 최근에는 기능적 뇌 자기공명영상(functional brain MRI) 기법을 사용함으로써 글을 보거나 읽으면서 언어중추의 변화를 관찰하는 방법이 활발히 연구되고 있습니다.

병원을 방문해야 하는 경우

언어 또는 말 장애 환자는 다양한 원인과 함께 여러 증상이 나타날 수 있습니다. 이런 증상 중 생활에 불편이나 지장을 줄 정도의 장애인 경우 재활의학과 의사(또는 언어전문가)와 상의하는 것이 좋습니다. 그리고 이상의 증상들은 언어장애 뿐 아니라 성인의 경우 치매와 우울증과 동반되어 나타날 수 있으며 소아의 경우 발달 지연, 자폐증 등에서도 발생할 수 있으므로 정확한 감별진단이 필요합니다.

5. 성인 말 장애의 치료

1) 일반적 치료

뇌 기능적 자기공명영상 기법을 이용한 연구와 뇌 인지과학에 따르면 뇌졸중으로 손상된 언어중추의 주변부 뇌가 기능 분화를 일으켜 언어중추의 역할을 도와주기도 하며 오른쪽 뇌가 왼쪽 언어중추의 역할을 대신하기도 한다는 것이 밝혀지고 있습니다. 그러므로 언어장애 및 말 장애의 정확한 조기진단과 적극적인 언어재활치료를 통하여 언어기능 회복을 촉진시킴과 동시에 장애를 최소화시킬 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 성인 말장애의 일차 치료목표는 자연스럽고 효율적인 의사소통 능력의 회복이라 할 수 있습니다.

초기에는 말 산출능력을 회복시키는 방법을 사용하지만 정상적인 의사소통이 어려운 경우 상실한 기능을 보상하는 방법을 시행하게 됩니다. 즉, 말소리를 천천히 또박또박하게 하거나 운율을 수정하는 방법을 사용하기도 하며, 보철기구를 사용할 수 있습니다.

▶ 구음장애의 일반적 치료에서 고려할 사항

원인이 되는 선행 질병의 특성에 따라 치료 방법이 달라지므로 의학적인 치료가 동반되어야 합니다. 또한 말운동 장애에 영향을 미치는 다른 요인 즉 인지장애나 우울증 및 환경적인 영향은 없는지 살펴 보아야 합니다.

2) 구음장애의 언어 치료

(1) 말 만드는 과정에 따른 치료법

• 호흡: 호흡 늘리기, 숨을 크게 들이쉬고 “아~” 길게 발성하기, 숨을 끊어 쉬면서 발화하기, 복대나 코르셋 등의 도구 사용하기
• 발성: 음량 조절기, 휴대용 확성기, 인공 후두 사용, 성대내전 성형술 등
• 공명: 풍선 불기를 통한 근육 강화 훈련, 행동치료, 인두거상보철
• 조음: 과다운동성 구음장애에 보톡스 주사, 자음을 과장되게 발음하기, 근전도 바이오피드백
• 속도: 말 천천히 하기, 지연청각 피드백, 손가락 두드리기

(2) 구음장애 종류에 따른 치료법

• 이완형: 근육의 강도 증가 및 약화 현상 보상치료, 호흡기능 증진
• 경직형: 긴장완화법, 과장된 발음 훈련
• 실조형: 운동의 조절과 협응을 향상시키는 행동 치료, 말 속도를 느리게 하기
• 운동저하형: 지연청각 피드백, 목소리 증진시키는 음성치료
• 운동과다형: 약물치료나 외과적 치료, 보톡스 주사법, 보철

▶ 일상생활에서 할 수 있는 구음장애의 치료

• 가능한 모든 소리를 내세요.
• 과장되게 말하세요.
• 크게 말하세요.
• 천천히 말하세요.
• 한 음절씩 또박또박 말하세요.
• 한 낱말씩 또박또박 말하세요.
• 말 중간에 쉬세요.

3) 말 실행증의 언어치료

말 실행증 환자에서 실어증이 동반될 수도 있으므로 실어증의 영향을 충분히 고려하면서 치료해야 합니다. 말 실행증은 조음과 운율(prosody)의 장애이므로 환자가 보이는 조음 오류의 양상과 조음 정확도를 파악해야 합니다.

(1) 치료 원리

• 집중적인 반복 학습으로 말 산출 운동을 실시함.
• 스스로 자신의 말소리를 듣고 오류를 수정함.
• 조음 정확도를 지적하여 오류를 수정함.

(2) 치료 방법

① 자극법

환자에게 의미 있는 자극을 줍니다. 예) 숫자 세기, 친숙한 낱말(이름, 주소)대기, 단순 문장 말하기

② 모방하기

환자에게 보고 듣고 따라하도록 합니다. 3~5회 반복합니다. 예) /p/는 거품소리, /s/는 타이어 바람 빠지는 소리

③ 행동 이용법

팔, 발, 몸으로 환자가 할 수 있는 행동을 하면서 발성을 유도합니다. 예) 책상 두드리기(강약 조절, 길이 조절)

④ 통합자극법

⑤ 말을 전혀 하지 못하는 환자

• 자동 수준 : 수 세기나 요일 이름 말하기
• 예측 가능한 간단한 문장 완성하기(귀에 걸면 귀걸이, 코에 걸면?)
• 익숙한 노래 부르기: 생일축하노래
• 인공후두기
• 상징적 행동과 소리의 연관

▶ 뇌졸중 후 말장애 및 언어장애의 평가와 치료 시작 시기에 대하여

뇌졸중 이후 발병하게 되는 위와 같은 다양한 말고 언어적인 문제는 여러 가지 평가도구를 가지고 진단평가가 이루어지며 뇌졸중 후 첫 3개월 이내에 실시되어야 합니다. 특히 치료 횟수와 치료 시간에 비례하여 효과 여부가 결정되므로 적극적인 조기 언어치료가 중요합니다.