진단

1. 쿠싱증후군의 진단

쿠싱증후군의 진단은 코르티솔의 생산을 측정하여 코르티솔 생산이 증가되어 있거나 혹은 덱사메타손 (dexamethasone)이라는 장시간 작용하는 스테로이드를 이용하여 정상적인 코르티솔의 분비를 억제하는 검사에서 정상적으로 억제되지 않을 때 진단할 수 있습니다.

쿠싱증후군으로 진단이 되면 다음 단계로 원인질환을 찾기 위한 검사가 필요합니다.

초기 스크리닝 검사로 하룻밤 덱사메타손 억제검사 (overnight dexamethasone suppression test)와 24시간 소변 코르티솔 검사를 권장합니다.

하룻밤 덱사메타손 억제검사는 스테로이드인 덱사메타손 1 mg을 밤중에 투여해서 다음날 아침 혈중 코르티솔이 2 μg/dL 미만으로 억제되는지를 검사합니다. 이 기준이라고 억제되지 않으면 쿠싱증후군을 의심할 수 있습니다. 소변에서 측정한 24시간 동안의 코르티솔이 정상보다 많을 경우에도 쿠싱증후군을 시사합니다.

또한 쿠싱증후군에서는 코르티솔의 일중변동이 사라지고 지속적으로 많은 양의 코르티솔을 분비하므로 한밤중에 코르티솔을 측정하여 정상적으로 감소되지 않을 경우에도 쿠싱증후군을 의심할 수 있습니다.

쿠싱증후군은 저용량 덱사메타손 억제검사를 시행하여 확진할 수 있습니다. 이 검사방법은 덱사메타손 0.5 mg 을 6시간 간격으로 이틀 동안 투여하여 혈중 코르티솔이 2 μg/dL 미만으로 억제되지 않으면 쿠싱증후군으로 확진할 수 있습니다.

쿠싱증후군으로 진단이 되었으면 원인을 결정하는 것이 다음 단계입니다. 혈중 부신피질자극호르몬이 쿠싱증후군의 여러 원인을 구별하는데 유용합니다. 대부분의 부신종양은 부신피질자극호르몬이 낮아져 있는 반면 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군은 부신피질호르몬이 일반적으로 높아져 있습니다. 그러나 쿠싱병의 절반이상은 부신피질자극호르몬이 정상범위에 속할 수 있으므로 진단에 주의를 요합니다. 또한 부신피질호르몬이 상승되어 있는 경우에도 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군 이외에도 시상하부의 질환이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서도 상승될 수 있습니다.

원인질환을 감별 진단하기 위해 고용량 덱사메타손 억제검사가 사용될 수 있습니다. 이는 덱사메타손 2 mg 을 6시간 간격으로 이틀 동안 투여하여 코르티솔분비 반응을 보는 검사 방법으로 소변의 코르티솔이 90%이상 억제되거나 혈중 코르티솔이 5 μg/dL 이하로 억제되면 정상반응으로 판정합니다. 쿠싱병에서는 이 검사에 의해 코르티솔이 억제되는 결과를 보이며, 부신의 결절성 증식증이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서는 코르티솔이 억제되지 않는 결과를 보여 감별진단에 도움을 줄 수 있습니다.

코르티솔을 생산하는 부신선종은 부신피질호르몬이 낮고 소변의 코르티솔이 과다하게 상승하였을 경우에 의심할 수 있습니다. 부신암은 복부에 촉직되는 종괴가 있으며 소변의 17-케토스테로이드와 혈액의 디에이치이에이에스 (DHEAs)가 현저하게 상승되어 있습니다. 부신 안드로겐의 증가로 여성에서 남성화를 일으킬 수 있으며, 여성호르몬인 에스트로겐을 분비하는 부신암은 남성에서 여성형유방이나 여성에서 비기능성 자궁출혈의 증상을 유발할 수 있습니다. 20%의 부신암은 비기능성으로 내분비 증후군과는 연관이 없는 경우도 있습니다.

2. 쿠싱증후군의 감별진단

① 가성 쿠싱증후군

가성 쿠싱증후군은 비만, 만성 알코올중독, 우울증, 급성 질환 등에서 나타날 수 있습니다. 비만에서는 쿠싱증후군의 중심성 비만과는 달리 전반적인 비만이 관찰되며 소변 내의 스테로이드 분비는 정상이거나 약간 증가되어 있으나 혈액과 소변의 스테로이드의 일중변동은 정상적입니다.
알코올중독과 우울증에서는 소변의 코르티솔이 약간 상승되어 있고 일중변동도 둔화되어 있으며 하룻밤의 덱사메타손 억제검사에서도 억제가 잘 되지 않습니다. 그러나 알코올을 중단하거나 감정상태가 호전되면 스테로이드 검사는 정상으로 회복됩니다. 또한 저용량 덱사메타손 억제검사를 시행할 경우에는 대부분 쿠싱증후군과 감별할 수 있습니다.

② 외인성 쿠싱증후군

외인성 쿠싱증후군은 외부에서 투여한 스테로이드에 의해 발생하는 경우로 내인성 쿠싱증후군과 임상상이 매우 유사하여 구분하기 어렵습니다. 질병의 치료를 위해 장기간 스테로이드를 사용해야 하는 경우 혹은 스테로이드의 오남용에 의해서 흔히 발생합니다.

외부에서 투여된 스테로이드로 인하여 뇌하수체-부신 축이 억제되므로 소변 및 혈액검사에서 코르티솔이 감소하여 내인성 쿠싱증후군과 감별이 가능합니다. 외인성 쿠싱증후군의 심한 정도는 스테로이드의 총 투여량, 사용된 스테로이드의 반감기, 스테로이드 치료의 기간 등과 연관이 있습니다. 스테로이드를 아침에만 투여한 환자에 비해 오후나 저녁에 투여한 환자에서 더 쉽게 쿠싱증후군이 발생합니다.

3. 영상의학적인 진단

부신의 영상의학적인 진단으로 컴퓨터 단층촬영(CT)이 선호됩니다. 컴퓨터 단층촬영은 부신의 종양과 부신의 증식증을 진단할 수 있습니다.
뇌하수체에서 부신피질자극호르몬의 분비가 증가된 것으로 판단될 경우에는 뇌하수체의 자기공명영상 (MRI)을 시행해야 합니다. 그러나 자기공명영상에도 뇌하수체의 미세선종은 60% 이하만이 관찰됩니다.

영상의학적인 검사에서 음성일 경우에는 선택적 추체동 정맥혈 채취술(selective petrosal sinus venous sampling)을 시행하여 부신피질자극호르몬의 농도를 측정하는 검사를 시행할 수 있습니다. 선택적 추체동 정맥혈 채취술은 뇌하수체 선종과 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군을 감별하는데 가장 좋은 검사입니다. 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군은 원인 병소를 찾는 것이 중요하므로 가장 빈도가 높은 부위인 흉부의 컴퓨터 단층촬영이 처음 단계의 검사로 유용합니다.

산정특례 진단기준 표

산정특례 진단기준: 다음의 조건을 모두 만족 저용량 덱사메타손 억제검사(F0952)에서 24시간 소변 코르티솔 혹은 혈청 코르티솔이 억제되지 않는다. 뇌하수체 MRI상 종양이 있거나 하추체 정맥동 채혈에서 뇌하수체 ACTH 분비 과다가 있다. *진단방법: 영상검사 특수 생화학/면역학 검사 도말/배양검사