레트 증후군 환아는 약 생후 1세까지는 대체로 정상적으로 발달하다가 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못한다던가(Loss of purposeful hands use) 의사소통 능력의 부재 등 발달과정에서 후천적으로 획득한 동작 내지 기술을 잃기 시작합니다. 또한 머리의 성장이 느려지고(후천성 소두증), 주로 쥐어짜기, 손뼉 치기, 입에 손 넣기 등과 같이 특정한 행동을 아무 목적없이 반복적이고 지속적으로 하는 독특한 손의 움직임(uncontrolled (stereotypic) hand movements)을 보인다던가 걷고자 하는 의지는 있으나 제대로 걷지 못하는 일(gait apraxia)이 발생합니다.
레트 증후군의 환아들은 전형적으로 자폐증과 같은 행동을 보이고, 불규칙적으로 호흡하며, 음식을 먹고 삼키는데 어려움을 겪습니다. 또한 성장 지연이 일어나며, 뇌에서 전기적인 활동이 통제되지 않아 발작이 나타나기도 합니다.
원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)을 지정하는 MeCP2 유전자의 돌연변이에 의한 가능성이 있음을 추정하고 있습니다.
레트 증후군은 성염색체의 돌연변이로 인한 X-연관(X-linked) 유전으로 설명하기도 하지만, 대부분의 경우 특정한 이유 없이 자연적으로 새로운 돌연변이가 생겨서 이 질환이 발생합니다.
레트 증후군은 여아에게 주로 나타나며, 드물게 남아에게도 나타나는 신경계 발달 질환입니다. 민족과 인종 차이 없이 여아 10,000∼15,000명당 1명의 빈도로 발생한다고 합니다. 국내에서는 1991년 2례가 처음 보고되었으며 수례가 보고되고 있습니다.
Ⅱ. 증상
레트 증후군의 환아는 보통 건강하게 태어나서 1세 후에 증상이 나타나기 시작합니다. 증상은 빠르게 정신과 신체장애로 나타납니다. 증상으로는 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못한다던가(purposeful hands skills), 손의 미세한 떨림(tremors), 대인 기피하는 자폐적인 행동, 의사소통 능력의 부재를 보입니다.
또한 다리에 경직감과 경련성 근육 움직임이 나타나고, 넓은 폭으로 걷는 이상한 걸음걸이 형태의 조화운동불능이 나타납니다. 행위상실증(Apraxia)이란 팔다리나 운동기관의 이상 없이 아주 익숙한 행동을 하지 못하는 것을 의미합니다.
어떤 환아들은 자발적인 호흡이 잠깐 동안 없는 무호흡을 경험하며, 무호흡증 이후 비정상적으로 호흡수가 빨라지는 과호흡증세가 이어집니다.
전형적으로 반복적이고 무의미한 손놀림이 나타나는데, 주로 양손을 씻는 듯한 동작, 비틀기, 손뼉 치기, 입에 손 넣기 등의 동작을 보입니다.
머리 둘레의 성장 속도가 둔화(후천성 소두증)되고, 자폐증과 같은 행동이 나타나 사람들과의 관계가 멀어지며, 의사소통이 어려워집니다.
발작, 걷기 운동신경장애, 다리의 경축, 운동실조의 신경학적 증상이 나타날 수 있습니다. 발작은 전체 환자의 90% 정도에서 보고되고 있고, 일반적으로 2~4세에서 시작되며, 전신강직간대발작, 단순 혹은 복합부분발 등이 흔합니다.
Ⅲ. 원인
많은 연구자들은 레트 증후군이 X-linked 우성 유전패턴이라고 추정합니다.
원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 X염색체에 있는 MeCP2 유전자의 돌연변이에 의해 이 질환이 생길 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. MeCP2 유전자의 돌연변이는 X염색체 불활성화에 관여하는 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)의 이상을 초래합니다.
결과적으로 감각, 감정, 운동신경 및 자율신경의 기능을 담당하는 뇌의 특정영역의 정상적인 발달에 필요한 특정요소가 부족하게 되거나 없어지게 됩니다. 뇌의 발달에 그 요소가 필요 없는 영아기(Early infancy)에는 발육이 정상인 것으로 보이지만 그 이후 요소가 필요할 때 없게 되면 뇌의 특정부분이 미성숙하게 발달하게 됩니다.
MECP2 유전자는 X 염색체의 장완에 위치(Xq28)하고 있습니다.
Ⅳ. 진단
현재 레트 증후군을 증명할 수 있는 과학적 검사방법은 없습니다. 진단은 "생물학적 표시(Biological markers)"를 갖는 다른 장애들을 제외한 후 내려지는데, 신경대사 장애(Neurometabolic disorder)나 신경퇴행적 장애(Neurodegenerative disorder)로 알려진 장애일 가능성을 제외시켜야 합니다.
진단에 있어서 레트 증후군과 유사한 증상을 보이는 엔젤만 증후군(Angelman syndrome), 프라더-윌리 증후군(Prader-Willi syndrome), 아미노산 및 유기산 대사이상, 미토콘드리아 장애, 자폐 및 뇌성마비 등과 구별을 위하여 혈액, 소변, 염색체, 뇌 영상(CT 촬영 등), 뇌파 등의 검사가 필요합니다.
일단 다른 장애의 가능성을 제외하면 레트증후군 가능성이 고려되는데 다음과 같은 임상적인 기준으로 진단이 이루어집니다. 이 기준은 국제 레트증후군 협회(The International Rett Syndrome Association)에서 Dr. Rett(1924-1997)에 의해 제시되었습니다.
1. 레트 증후군의 진단 기준
1) 필수적 기준
출생 후 6개월에서 18개월까지는 정상적인 발달을 보입니다.
출생 시 정상적인 머리 둘레를 보이지만, 이후 나이가 들어감에 따라 머리의 성장이 느려집니다(6개월에서 4세 사이에 시작됨).
자신의 의사를 표현하는 능력(Expressive language)과 상대의 말을 듣고 이해하는 능력(Receptive language)이 심각하게 떨어집니다.
지능 발달이 매우 느린 것처럼 보입니다. 그러나 실제로 환자의 정확한 지능은 측정할 수 없습니다.
1∼4세에 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못합니다(Purposeful hand skill)
반복적인 손동작이 나타납니다. 예를 들어 씻는 동작, 비틀기, 손 마주침, 두드림, 입에 손넣기(Mouthing), 손가락 조작과 같은 반복적인 동작이 환자가 깨어있는 동안 계속됩니다.
아이가 화가 났거나 초조해지면 상체를 흔드는데 팔과 다리까지 흔들 수 있습니다.
걸음걸이가 불안정하며, 보폭이 넓고, 뻣뻣한 다리로 걷는 것과 같은 걸음걸이, 까치발 걷기가 나타납니다.
2) 부차적 기준
일시 호흡정지를 포함한 호흡장애, 호흡항진과 복부팽창을 가져오는 공기 삼키기 증상을 보입니다.
뇌파검사의 이상 : 정상적인 전기적 형태의 감속, 간질형태(Epileptiform patterns)의 소견과 수면 시 비정상적인 특성이 보입니다.
발작
근육 경직/경련/나이가 들어감에 따라 증가하는 관절의 구축
척추측만/후만 (Scoliosis/kyphosis)
깨어났을 ？ 이갈이(Bruxism)
(키에 비해) 작은 발
발육장애
체지방과 근육의 감소 (반면 어떤 성인의 경우는 비만의 경향을 보이기도 함)
비정상적 수면형태와 흥분 또는 불안
씹기와 또는 삼키기의 어려움
하지(다리, 발) 부위는 혈액순환이 잘 이루어지지 않아 차갑고, 푸르스름하면서도 붉은색을 띕니다.
나이가 들어감에 따라 운동능력이 감소됩니다.
변비
3) 제외 기준
확진된 선천성 대사질환 또는 퇴행성 신경질환
후천적 신경질환(심한 두부외상과 감염 등에 의한)
레트증후군 환자들에게서 이 증상 모두가 나타나는 것은 아니며, 증상의 범위와 심각한 정도는 개개인마다 다르게 나타납니다.
2. 분자유전학적 검사
염기서열 분석, 돌연변이(전형적인 레트증후군의 80%) 스캐닝, 결손 검사 등을 시행할 수 있는데, 임상적으로 의심될 때 확진 검사로 MECP2 유전자검사가 이용될 수 있고 돌연변이가 발견되었을 경우에 가족이 원하면 임산부(가족) 산전 진단이 가능합니다.
산정특례 진단기준
산정특례 진단기준 : MeCP2 gene의 돌연변이를 보이거나 다음의 기준들을 만족시킬 때
필수적 기준
- 출생 후 6개월에서 18개월까지 정상적인 발달을 보인다.
- 출생 시 정상적인 머리 둘레를 보이지만, 이후 나이가 들어감에 따라 머리 성장률이 느려진다(6개월에서 4세 사이에 시작된다).
- 표현 언어(Expressive language)와 수용 언어(Receptive language)가 심각하게 손상된다.
- 지능 발달이 매우 느린 것처럼 보인다. 그러나 실제로 환자의 정확한 지능은 측정할 수 없다.
- 1∼4세에 의도적인 손 기술(Purposeful hand skill) 능력이 상실된다.
- 반복적인 손동작이 나타난다.
- 아이가 화가 났거나 초조해지면 상체를 흔드는데 팔과 다리까지 흔들 수 있다.
- 걸음걸이가 불안정하며, 보폭이 넓고, 뻣뻣한 다리로 걷는 것과 같은 걸음걸이, 까치발 걷기가 나타난다.
제외 기준
- 확진된 선천성 대사질환 또는 퇴행성 신경질환
- 후천적 신경질환(심한 두부외상과 감염에 의한)
※진단방법 : 유전학검사, 임상진단
V. 치료
발작을 조절하기 위하여 항경련제를 사용하며, 일반적으로 잘 반응 합니다. 숙면을 돕기 위해 진정제 또는 수면제를 사용하기도 합니다.
레트증후군의 아동은 음식을 삼키는데 어려움을 겪어서 영양분을 충분히 섭취할 수 없으며, 에너지 소비의 불균형으로 영양 결핍과 발육장애가 나타납니다. 따라서 고열량, 고지방 식이요법 등 적절한 영양공급이 필요합니다.
물리치료를 통해 근육경직을 예방할 수 있으며, 이에 따라 움직임이 향상될 수 있습니다.
음악치료를 통해 의사소통 수준을 향상시킬 수 있으며, 갑작스러운 히스테리 증상을 보이는 환자에게 진정효과가 있습니다.
척추 측만증과 심장에 이상이 생기는지 정기적으로 관찰해야 하며, 교정기와 부목을 사용하여 까치발 걸음, 척추 측만증, 움켜진 손을 교정하는데 도움을 줄 수 있습니다.
작업치료를 통해 환자들이 옷입기, 밥먹기, 그림그리기 등의 손동작을 수행할 수 있도록 도와줄 수 있습니다.
레트 증후군을 가진 어린이들을 위해 여러 전문가들의 협동적인 노력이 필요합니다. 특수 교육, 상담과 지지, 예방적인 의학적 도움, 그리고 관련된 다른 도움들이 제공될 수 있습니다.
가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 될 것이며, 부가적인 치료로 증상의 완화를 목표로 하는 대증 요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지 요법(supportive therapy)을 시도할 수 있습니다. 유전상담이란 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는 지 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 유전상담을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있게 되어, 충분한 이해를 바탕으로 환자를 위해서 부모(가족)가 최선의 대응과 결정을 내릴 수 있도록 도움을 받게 됩니다.
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