육종의 진단

1. 육종의 일반적 증상

1) 연부조직 육종

(1) 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)

종양은 주변과 잘 경계 지어져 있고 피막에 싸여 소엽화 되어 있습니다.
지방 육종은 오히려 천천히 자라는 종물이고 종종 심부에 위치하며 크기가 커질 때까지는 증상이 없을 수 있습니다.

(2) 악성 섬유성 조직구종( Malignant Fibrous Histiocytoma)

사지에서 몇 개월간 자라는 무통성의 종물로 유방암, 호즈킨씨병, 다발성 골수종 환자들 중에서 방사선 치료를 받은 환자에게서 발생한다는 보고가 있고, 사고(trauma)와는 무관한 것으로 알려져 있습니다.

(3) 횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma)

종물이 흔히 나타나는 첫 번째 증상이고 급속도로 자랍니다.

(4) 활막 육종 (Synovial Sarcoma)

관절 주위 또는 건 주위 연부 조직에 동통을 동반한 종창이 시작되고, 수개월 또는 1년 이상에 걸쳐 점차로 커지고 후에는 심한 통증을 호소합니다. 종양은 단단한 편이나 탄력적이며 중증도의 압통도 있습니다.

(5) 상피양 육종 (Epithelioid Sarcoma)

통증이 없는 조그만, 단단한 종괴로 피부 직하부에 생겨, 조금 지나면 피부에 궤양이 생기므로 자칫 피부 궤양, 농양, 감염된 티눈 등으로 오인되어 비전문가가 쉽게 절제해 문제가 되는 경우가 많습니다.

2) 뼈에서 발생되는 육종

(1) 골육종 (Osteosarcoma)

침범된 뼈에 나타나는 통증은 골육종 환자들이 공통적으로 호소하는 증상입니다. 통증은 밤에 심해지거나 지속되지 않지만, 다리에 침범되면 활동할 때 통증이 심해지게 되지만 상당히 진행되기 전까지는 통증이 있는 부위가 부어오르지 않습니다. 골육종은 뼈를 약하게 할 수도 있지만 병적 골절은 잘 일어나지 않습니다. 드물게 나타나는 모세혈관성 골육종은 다른 종류의 골육종에 비해 뼈를 더 약하게 하는 경향이 있어, 약 30%정도에서 종양부위 골절의 원인이 됩니다. 골육종 환자가 골절이 되면 극심한 통증을 호소하게 되며 이때 병원을 방문하여 발견되는 경우도 있습니다. 사지의 통증이나 부종은 정상적인 활동을 하는 십대 아이들에게 매우 흔하게 일어나는 일이기 때문에 골육종의 진단이 늦어지는 경향이 많습니다.

(2) 연골육종 (Chondrosarcoma)

증상으로 동통과 종괴 및 국소종창을 호소하는데 동통이 경미하고 성장이 느려 발견 시 이미 많이 진행된 경우가 흔합니다.

(3) 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)

통증과 종창이 가장 현저한 증상이며 시간이 지나면서 압통과 국소 온열감이 나타날 수도 있습니다. 미열이나 간헐적 발열 등 전신적 증상과 함께 빈혈, 백혈구 증가나 혈침 속도 상승을 보이기도 합니다.

(4) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

동통 및 종창이 주 증상이며, 약 10%에서 병적 골절을 동반하기도 합니다.

(5) 섬유육종 (Fibrosarcoma)

증상은 대개 지속된 동통성 종괴입니다. 종창은 악성도가 비교적 높은 경우에 발생하며, 병적 골절이 동반될 수 있습니다.

2. 육종의 진단방법

골종양 환자는 보통 촉지 되는 종괴, 동통 또는 운동 기능의 변화를 호소하는 반면에 연부조직종양 환자는 동통이나 운동 기능의 변화 없이 촉지 되는 종괴를 호소하는 경우가 보통입니다. 대부분 자각증상이 없다가 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 급속히 자라는 종양의 일반적인 증상은 통증으로 나타나는데 연부조직 육종의 경우 상당히 커질 때까지 통증을 보이지 않다가 주위 신경 및 혈관의 압박으로 인한 증상으로 내원하는 경우도 많습니다.

과거에 조그마하게 촉지된 종괴가 갑자기 커지거나, 없던 통증이 생기는 경우 악성일 가능성이 높습니다. 육종은 남녀노소의 모든 해부학적 위치에 예외 없이 발병할 수 있으나 연령별로 호발하는 종양이 있습니다. 대부분의 원발성 골종양은 10-20세에 발병하는데 골육종(osteosarcoma)과 유잉 육종(Ewing's sarcoma)이 포함되며, 30-40세 이후에는 연골 육종(chondrosarcoma)이 호발 합니다. 연부조직 육종에서도 소아에서는 횡문근 육종이 가장 흔한 반면 고령자에서는 악성 섬유성 조직구종과 평활근 육종의 발생빈도가 높습니다.

1) 혈액화학적 검사

혈청 칼슘(calcium)은 골파괴, 탈 석회 현상이 진행한 다발성 골수종, 전이성 골종양에서 증가합니다. 혈청 알카리성 인산 효소(alkaline phosphatase)는 골육종의 50%에서 증가하는데, 주로 골모세포성(osteoblastic) 형에서 증가합니다.

혈청 산성 인산 효소(acid phosphatase)는 전립선암에서 증가합니다. 젖산 탈수소 효소(lactic dehydrogenase)가 증가시에는 골육종이나 유잉육종의 재발이나 전이의 지표로 사용할 수 있습니다. 혈청 단백은 골수종에서 고단백혈증과 골수종단백 등이 증명됩니다.

2) 방사선학적 검사

(1) 단순 방사선 사진

골 병변이 염증성 질환인지, 종양 계통의 양성 종양인지, 악성 종양인지를 감별하는데 손쉽고 능률적인 기본 검사방법입니다. 방사선 검사는 최소한 두 방향 이상의 사진을 찍어서 체계적으로 관찰해야 하며 사진의 질이 좋아야 정확한 판독이 가능합니다. 동통은 다른 부위에서 방사된 것일 수 있으므로 인접 부위를 함께 관찰해야 합니다.

에네킹(Enneking)은 단순 방사선에 나타난 병변을 판단하는데 꼭 필요한 네 가지 요소를 제시하였습니다.

첫째는 병변이 어디에 있는가? 장관골, 편평골, 손발의 단골에 있는지, 골간단인지, 골단인지, 골간부인지, 골수강 내에 있는 병변인지, 피질골 내에 있는지, 피질골 주위에 발생한 병변인지 등을 살펴보아야 합니다.

둘째는 병변이 골에 어떻게 작용하고 있는가? 골 형성을 하는지 골파괴를 하는지, 골파괴 양상이 지도상(geographic), 침습성(permiative), 또는 충식성(moth-eaten) 골 파괴인지 등을 살펴봅니다.

셋째는 골이 병변에 어떻게 반응하고 있는가? 골 내막(endosteum)에 반응이 있는지, 있다면 그 정도는 어떠한가, 골막 반응이 있는지, 골막반응(periosteal reaction)은 어떠한 형태인가? 코드만(Codman) 삼각형인지, 햇살(sunburst) 양상인지, 양파 껍질(onion-peel) 양상인지, 잘 형성된 골막 반응인지 등을 살펴봅니다. 여러 층의 층상 비후를 일으켜 양파껍질(onion peel) 모양의 골막 반응을 보이는 종양으로는 유잉 육종, 골 육종, 신경 모세포종의 골전이 , 악성 골 림프종 등을 의심해야 합니다.

종양이 증식되어 근위 및 원위에 골막이 거상 되어 생기는 코드만 삼각 골막반응이나, 많은 침골(spicule)이 골피질에 수직으로 배열하여 머리빗 모양(groomed whiskers)을 나타내거나 방사성으로 배열하여 햇살 모양(sun burst appearance)의 골막 반응을 보이는 경우도 있는데, 이때는 골증식이 왕성한 골육종을 의심해야 합니다.

넷째는 병변 내에 진단에 도움이 될 만한 특징은 무엇인가? 골 형성, 석회 침착, 갈린 유리(ground glass) 모양인지 등을 살펴보는 것이 필요합니다. 양성 종양의 경우는 주로 단순한 골막 비후(hypertrophy)를 볼 수 있으나, 이때는 골수염과 외상에 의한 것인지도 감별해야 합니다. 시간을 두고 찍은 방사선 사진을 관찰하는 것도 진단에 많은 도움이 될 수 있습니다.

(2) 테크네슘 (Technetium) 99m 골 주사(bone scan, 뼈 스캔)

원격 전이, 도약 전이(skip metastasis)의 유무, 부분적으로 종양의 항암화학요법 후의 효과 판정 등에 이용되고 있습니다. 골주사로 종양의 활성도를 판단하는 것은 정확하지 않으나 골주사 검사에서 증가되지 않은 병변은 거의 양성이나 비활성의 병변으로 판단할 수 있었습니다.

이럴 경우 대부분의 종양은 치료가 필요 없습니다. 그러나 골수종이나 랑게르한스 세포 조직구증(Langerhans cell histiocytosis)은 예외로 정상이거나 감소된 양상을 보일 수 있으므로 감별이 요구됩니다. 골주사는 대단히 예민한 검사로 단순 방사선 사진에 병변이 보이지 않을 때, 혹은 증상이 나타나기 전에 전이된 부위를 보여줍니다. 그러므로 골주사는 골 전이가 의심되는 환자에게서 전신의 골을 검사하는 좋은 방법입니다.

(3) 혈관 조영술 (angiography)

조영증강 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 진단기술의 발달로 그 이용 빈도가 많이 감소하였습니다. 그러나 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)상에 혈관이나 신경 등이 잘 나타나지 않거나, 병변 내에 혈관이 위치한 경우, 수술 전 동맥 색전술, 동맥내 항암화학요법을 시행하는 경우 등에는 혈관 조영술이 이용되고 있습니다. 또한 항암화학요법의 치료 효과 판정에도 유용하게 이용되고 있습니다.

(4) 전산화단층촬영 (computerized tomography, CT)

척추, 골반골의 종양이나, 장관골의 피질(cortex)에 위치한 종양을 판단할 때, 그리고 종양의 폐전이 유무를 판단하거나 복부 장기로의 전이 등 종양의 병기(stage) 결정에 유용하게 이용되고 있으며, 원발암의 추적 조사 등에도 이용되고 있습니다. 3차원 혈관조영 전산화단층촬영(CT)은 수술전 종양의 혈관분포도와 종양의 입체를 정확히 확인하는데 도움이 됩니다.

(5) 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI)

연부조직 종양뿐 아니라 골종양의 연부 조직 확산, 종양의 골수강 내 확산을 판단하는 데 탁월한 검사입니다. 특히 종양의 병기(stage)를 결정하는 데 필수적인 검사로 종양과 주위 조직 특히, 혈관 및 신경과의 상관관계를 파악하는 데 중요한 검사입니다. 또한 종양에 대한 항암화학요법 전후에 영상을 비교하여 치료 효과 판정에 이용하기도 합니다. MR 분광기(spectroscopy)의 사용으로 종양실질의 구성 성분을 예측할 수 있어 진단에 도움을 줍니다.

(6) 양전자방출단층촬영 (F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography scans (PET))

최근에 연부 종양의 진단에 적용하려는 연구들이 많이 보고되고 있습니다. 양전자방출단층촬영(PET)은 기존의 검사법에 비하여 원격 전이의 진단에 정확성이 높은 검사이며, 골 주사(bone scan)에 정상 또는 음성으로 나오는 병변에도 활성화를 보여 민감도가 높습니다. 그래서 골, 연부조직 육종의 전이 및 재발여부를 판단하는데 좋은 검사입니다.

3) 조직검사

종양의 진단에서 가장 확실하고 중요한 방법입니다. 그러나 정형외과 영역에서 사용하는 일반적인 수술 도달법은 생검 시 부적절할 수 있으므로 세심한 주위를 요합니다.

(1) 천자검사(aspiration cytology)

연부조직종양에서 어느 종양에서나 사용 가능하며, 골종양에서는 피질골 밖으로 뚫고 나온 경우에 사용할 수 있습니다. 비교적 간단하며 침습도가 적고 양성과 악성 종양의 구별에 유용하지만, 적은 검체의 채취때문에 진단이 불완전 할 수 있습니다.

(2) 침 생검(needle biopsy)

투관침(trocar)을 이용한 방법으로 병소가 큰 경우, 비교적 균질한 병변, 전신 상태가 불량하거나 척추체의 생검 등 절개 생검이 곤란한 경우에 사용할 수 있습니다. 장점으로 생검부위의 손상, 감염을 최소화하고 즉각적인 방사선 요법 및 화학요법이 가능하다는 점이 있지만, 역시 검체가 적게 얻어져 진단이 불확실할 수 있습니다. 척추 골 병변에 주로 이용됩니다.

(3) 절제 생검(excisional biopsy)

임상적, 방사선학적으로 종양이 양성인 경우에 시행하여야 하며, 종양 전체를 적출하는 것으로 골 연골종, 골종, 경도(low grade)의 악성 종양 등에서 시행할 수 있습니다.

(4) 절개 생검(incisional biopsy)

정확한 생검 부위를 선택하며, 피부 절개는 종적 절개를 하여 치료적 수술시 절제가 가능하도록 시행합니다. 병소에 도달하는 생검 경로는 근육을 통과 하도록 하여야하며 근육과 근육사이로 해서는 안 됩니다. 종양 조직을 확실히 채취하여야 하며 종양 주위의 반응 층을 종양 조직으로 오인하지 않도록 합니다. 출혈부위, 궤양형성 부위나 괴사부위를 피하여 생검을 시행하여야 하는데, 종양 중심부는 괴사가 많고 변연부에는 이차적 변화가 없는 종양조직이 있어 주의해야 합니다.

충분한 양의 조직을 채취하고, 부위에 따라 종양의 분화도가 다를 수 있으므로 필요에 따라 2-3개 장소에서 채취합니다. 가능한 충분히 지혈을 시행하고 근막을 단단히 봉합합니다. 골종양의 생검시 피질골 결손에 대해 골 시멘트를 사용할 수 있으며, 배액(drain)에 대해서는 이견이 있으나 혈종 예방을 위해 배액을 시행하는 경우 절개 부위에 위치하도록 하며, 흡입형 배액(suction drain)은 사용하지 않습니다.

지혈대(tourniquet) 사용에 대해서도 이견이 많으나 사용 시 생검 시야가 깨끗하고 출혈이 적어 생검을 끝낼 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 지혈대를 사용할 경우, 압박 붕대 등으로 짜지 않도록 하며, 생검이 끝나면 지혈대를 풀고 세밀한 지혈을 시행하여 혈종 형성을 방지 합니다. 반대되는 의견으로 정맥의 정체로 인해 종양 혈전이 생성되어 지혈대를 풀면 종양이 파급 된다는 점과 혈종이 생긴다는 의견이 있습니다.

4) 병리학적 검사

현미경학적인 검사 외에 면역조직화학검사, 전자현미경 검사, 세포유전학적 검사 등을 통해 최종 진단을 결정하게 됩니다. 종합적인 방사선 검사 소견은 조직검사의 계획 수립이나 병리 의사의 진단 결정에 도움이 됩니다. 병리의사는 임상 소견과 방사선 검사 소견 그리고 수술 0의사의 소견을 종합하여 최종 진단을 수립합니다.

3. 육종의 진행단계

1) 병기 결정 (Staging)

골 연부 종양에서 병기의 결정은 병의 시기를 확실히 함으로써 예후를 예측할 수 있고 이를 기초로 치료 계획을 수립할 수 있을 뿐만 아니라, 서로 다른 치료센터에서 치료한 결과를 비교 분석하는 기준이 될 수 있습니다. 에네킹(Enneking) 등은 근골격계 종양의 임상 병기(staging system)를 발표하였는데 이를 수술 병기(surgical staging)라 명명 하였습니다. 이는 조직학적 악성정도(G: histologic grade), 해부학적 위치(T: anatomical site), 원격 전이의 유무(M: presence or absence of distant metastasis)로 분류하였습니다.

조직학적 악성 정도는 저악성도(Grade I)와 고악성도(Grade II)로 나누었는데, 저악성도는 원격 전이의 확률이 25% 이하이며, 조직학적으로 분화가 잘 되어있고(well differentiated), 몇 개 정도의 유사분열(mitosis)이 있는 것을 말하며, 고악성도는 원격 전이의 확률이 높고, 세포/기질 비율(cell/matrix ratio)이 높으며, 괴사가 있고, 현미경적 침윤(microinvasion)이 있는 것으로 구분하였습니다.

해부학적 위치(T)는 구획내(intracompartmental)와 구획외(extracompartmental)로 구분하였는데, 구획은 종양의 파급에 방어벽(barrier)으로 작용하는 해부학적인 구조를 뜻합니다. 여기에는 골피질(cortex), 골막, 관절연골, 건막(facial septa), 건기시부(tendon origin), 근육 등이 방어벽으로 작용합니다. 이상을 종합한 아래의 표는 미국 및 유럽 근골격계 종양학회 (AMSTS, EMSOS) 및 국제사지보존학회(International Symposium of Limb Salvage, ISOLS)에서 권장하는 분류법입니다.

연부 육종과 유종양 성장(sarcoma like growth)을 보이는 다양한 분류가 무려 50가지 이상의 많은 아형(subtype)을 가지고 있는 만큼 병의 위험도는 다양하게 나타날 수 있습니다. 즉 어떤 환자들에 있어서는 수술적 제거 만으로 완치가 가능한 반면 어떤 종류의 것은 크고 공격적이어서 항암화학요법와 방사선치료가 필요할 수 있습니다.

2) 뼈에서 발생되는 육종

원발성 악성 골종양의 특징은 조기에 주로 혈류를 통해서 전이를 한다는 것인데 주로 폐나 타부위 뼈로 전이됩니다. 최근 방사선학적인 진단 방법의 발달과 항암화학요법 및 방사선 치료의 발달에 의해 치료 결과가 크게 호전되고 있습니다. 수술 방법에 있어서도 과거에는 절단술 내지는 관절 이단술 등이 주를 이루었으나 최근에는 극히 제한된 경우에만 이러한 수술이 시행되며 대부분의 경우 사지의 기능을 보존하면서 종양을 적출하는 사지 보존술(Limb salvage operation)이 보편화되는 추세입니다.