치료

비출혈의 치료는 환자가 다른 동반 질환이 있는지 파악하고 비출혈의 정도와 부위를 확인한 후에 전반적인 치료의 방향을 결정하게 됩니다. 이미 언급한 대로 고혈압, 동맥경화증, 심장질환, 폐질환등이 동반되어 있으면서 대량 출혈이 발생하면 여러 합병증이 발생할 가능성이 높으므로 수술적 치료를 일찍 고려하여야 합니다. 그러나 흔하고 출혈이 많지 않은 전방 출혈의 경우에는 좀 더 간단한 치료를 시도하게 됩니다.

1. 일반적 치료

대부분의 환자는 비출혈이 심하다고 생각되거나 반복되면 당황하므로 마음을 안정시키는 것이 중요하며 필요시 진정제를 투여하기도 합니다. 출혈이 시작되면 고개를 뒤로 젖히는 경우가 많은데 출혈이 호흡기로 들어가서 흡인성 폐렴을 일으킬 수 있으므로 가급적 고개를 앞쪽으로 기울이는 것이 더 바람직합니다.

우선적으로 출혈량을 측정하여 어느 정도 실혈을 하였는지 알아두고 대량 출혈에 의해서 혈압, 맥박수 등이 변하지 않는지 관찰하는 것이 매우 중요합니다. 정맥주사 경로를 확보하여 혈관내로 수액을 공급하여 다량 출혈로 인한 쇼크에 대비해야 합니다. 일반혈액검사, 출혈경향검사 등 기본적인 혈액검사를 시행하여 빈혈, 혈액응고이상 등의 유무를 확인합니다. 환자를 안정시키고 비강내의 출혈과 혈종을 제거하면서 현재 지속적으로 출혈이 진행되는지 여부를 파악하고 출혈 부위를 찾아보게 됩니다.

국소적 치료로서 목 뒤에 얼음 주머니를 대거나 얼음물로 비강을 세척해서 반사적인 혈관수축을 일으키는 것이 도움이 됩니다. 전방 비출혈의 경우 환자가 조용히 앉아서 머리를 앞으로 숙이고 있거나 콧등 아래의 연골부위를 손으로 쥐고 있는 것만으로도 출혈이 멈출 수 있습니다. 또는 혈관수축제를 코에 넣는 것으로도 지혈되는 경우가 많습니다. 화학 약품이나 전기 소작기, 혹은 레이져로 출혈 부위의 혈관을 소작하거나 코 안의 출혈부위를 압박하는 지혈대를 삽입하는 패킹을 시행할 수 있습니다. 이러한 모든 방법이 실패할 경우 비출혈을 일으키는 동맥을 결찰하거나 막는 수술을 시행할 수도 있습니다. 반복적인 출혈이나 대량 출혈이 있는 경우 입원을 하게 되는데 환자의 50% 이상에서 약 6-10일간의 치료기간을 요하는 것으로 알려져 있습니다.

패킹을 시행한 경우는 비강내에 2-5일정도 유지시키게 됩니다. 비출혈의 재발을 예방하기 위해서 과로, 긴장을 피하고, 재채기를 할 때 입을 벌려 코로 압력이 가지 않게 합니다. 아스피린이나 항응고제의 복용은 잠시 중단해야 합니다.

2. 전방 비출혈의 치료

비출혈의 90%는 비중격 전방의 키셀바흐(Kisselbach) 혈관총에서 발생합니다. 그러므로 출혈이 별로 심하지 않다면 조용히 앉아서 입으로 숨을 쉬고 코 안에 1:1000 에피네프린 용액을 적신 솜을 넣은 후 비익을 약 15분 눌러주면 지혈에 도움이 됩니다.

1) 소작법

소작법은 비강의 전방 측 비중격의 키셀바흐(Kisselbach) 혈관총 부위에 출혈이 있는 경우의 치료법 입니다. 비점막을 리도케인과 같은 마취제로 표면마취를 한 후 출혈량에 따라 질산은 같은 화학물질을 이용하거나 전기소작기를 이용하여 출혈이 있는 주변 혈관을 소작하게 됩니다. 최근에는 레이저를 이용하여 소작하기도 합니다. 소작 후에는 바셀린이나 연고를 출혈부위에 발라 점막과 혈관이 건조해지거나 갈라지는 것을 방지하여 비출혈의 재발을 억제해야 하며 소작 후 환자가 코를 만지지 못하게 합니다. 이러한 소작은 지나치게 여러번 할 경우 비중격 천공의 위험이 있습니다. 그러므로 여러 차례 재발할 경우 소작에 조심해야 하며 이때는 전비강 패킹을 고려해 보아야 합니다.

2) 전비강패킹

소작에 실패하는 경우 비강 전반에 걸쳐 패킹을 하게 됩니다. 패킹이란 것은 출혈 부위를 압박할 수 있는 지혈대를 비강 안으로 삽입하여 출혈부위를 눌러 지혈하는 방법입니다. 흔히 많이 사용되는 것은 바셀린을 묻힌 거즈입니다. 먼저 국소마취제와 혈관수축제로 비강을 수축 및 마취를 한 후 바셀린 거즈를 이용하여 코 전체에 차곡차곡 압축하여 삽입하게 됩니다.
패킹은 출혈 정도에 따라 2-5일 후 제거합니다. 거즈 자체에서 균이 자라거나 2차적인 세균감염을 예방하기 위해 항생제도 함께 복용하여야 합니다. 출혈 부위가 제대로 압박 받지 못하게 되면 패킹 후에도 출혈이 지속될 수 있으며 이때는 추가 패킹을 시행하거나 패킹을 제거하고 다시 시행하여야 합니다.

최근에는 바셀린 거즈 대신 압축스폰지가 많이 이용되고 있습니다. 압축스폰지는 출혈 의심 부위에 삽입하고 수분을 공급하면 부풀어 올라 출혈 부위를 압박하게 됩니다. 이 경우 주변 점막과 유착되는 경향이 있으므로 보통 48시간 이내에 제거하게 됩니다. 약 2일 정도 동안 비강 내를 압박하여 출혈부위가 회복되도록 지혈을 기다리는 것입니다.
최근 보고 상 바셀린 거즈와 압축 스폰지는 지혈 효과에 큰 차이는 없으며 전비강 패킹으로 65%정도에서 만족할만한 지혈효과를 얻었다고 보고되고 있습니다.

3) 비중격 수술

전비강 출혈의 경우 점막의 지속적인 자극이 출혈을 쉽게 일으키는 요인이 될 수 있습니다. 비강의 양쪽을 가르는 비중격이 한쪽으로 치우쳐 있거나 휘어 있는 경우나 혹이 튀어나와 있는 경우 숨을 쉴 때 공기의 흐름이 일정하지 않고 불규칙하게 되는 와류가 발생하게 됩니다. 이 부위의 점막은 다른 쪽보다 더 잘 마르고 지속적인 자극을 받게 되므로 작은 자극에도 쉽게 비출혈이 생길 수 있으며 반복적인 출혈로 이어 질 수 있습니다. 이러한 전방 비출혈이 자주 발생하는 경우에 비중격 수술을 시행하여 교정해 줌으로서 비강내 공기의 흐름을 회복하고 점막에 자극을 줄여 반복적인 비출혈을 교정할 수 있습니다. 비중격 만곡 이외에 지혈에도 지속적으로 재발하는 전비중격 출혈의 경우 비중격의 점막을 완전히 제거 후 피부이식을 하는 수술도 시행되고 있습니다.

3. 후비강 출혈의 치료

후비강의 출혈은 일반적으로 전방에 비해 더 큰 혈관에서 출혈이 생기는 경우가 많습니다. 출혈의 세기나 양이 많고 더 광범위한 부위에서 발생하기 때문에 출혈부위를 찾는 것이 좀 어렵습니다. 출혈 부위를 찾은 후에도 적절하게 지혈하는 것이 전방에 비해 더 어렵습니다. 후방부의 출혈은 전방과 마찬가지로 내시경 하에 출혈부를 전기 소작하거나 패킹을 시행합니다. 후방부의 경우 woodruff 정맥총의로 부터의 출혈이 흔한데 이 부분은 넓게 퍼져 있어 패킹을 시행할 때도 좀 더 정확하고 꼼꼼하게 시행하여야 합니다. 후방 출혈의 경우 국내 보고에 따르면 재출혈의 빈도가 전방 출혈보다 의미 있게 높은 것으로 알려져 있습니다.

1) 후비공 패킹과 내시경하 소작술

후비공 패킹은 전통적으로 후비강의 출혈을 막는 방법입니다. 후비강의 출혈은 범위가 넓거나 출혈양이 많아 정확히 패킹으로 막기 힘듭니다. 그러므로 먼저 거즈를 말거나 풍선을 이용하여 후비공(코의 뒤쪽에서 목으로 넘어가는 부분)을 막아 피가 기도로 넘어가지 않게 합니다. 이후 비강 전체에 패킹을 시행하여 비강 앞으로 나오는 길도 막아 지혈을 합니다. 패킹을 유지하는 시간은 약 2-5일이며 패킹을 시행하는 동안 항생제를 사용하여 세균의 감염을 예방해야 합니다.

후비공에 패킹을 시행할 경우 자율신경계의 반사에 의해 맥박수가 감소하고 혈압이 내려가며 호흡이 억제되는 등의 현상이 나타날 수 있습니다. 그러므로 때문에 일단 후비공 패킹을 시행하면 입원을 하고 상태를 관찰해야 합니다. 전방 패킹이나 후비공 패킹은 모두 비강내를 압박하여 출혈을 조절하므로 출혈이 지속될 경우 비루관(눈과 비강이 연결된 관으로 보통 눈물이 코로 내려오는 통로)을 통해 피가 눈으로 역류해 안구로 피가 올라갈 수도 있습니다. 이는 패킹을 제거할 경우 모두 사라지게 됩니다.
비강 내를 전반적으로 막는 후비공 패킹을 시도하더라도 비강 후방부의 여러 돌출부와 함요부위를 효과적으로 압박하기 어려운 경우가 많습니다. 국내 보고에 따르면 재출혈 빈도가 약 26-52%로 치료 실패율이 높은 것으로 알려져 있습니다.

최근에는 내시경이 발달하여 내시경 하에서 출혈부위를 좀 더 정확이 찾아내 전기로 소작을 시행하거나 압축 스폰지를 삽입하여 출혈 부위를 압박하여 지혈하는 방법을 많이 사용하고 있습니다. 후비공 패킹에 비해서 환자에게 주는 부담이 적은 방법이지만 소작이나 패킹 후에도 반복적인 출혈이 되어 다시 패킹하거나 소작하는 경우가 있습니다. 여러 차례 재출혈이 있는 경우 수술실에서 국소 마취나 전신 마취 하에서 출혈부위를 좀 더 세밀하게 찾아보고 전기소작을 정확하게 시행할 수 있습니다.

내시경과 전기 소작기를 이용한 후방 출혈 부위 지혈은 17-33%의 낮은 재발율을 보이고 혈관을 결찰하는 등의 복잡한 수술을 피할 수 있는 장점이 있습니다. 한계점은 정확한 출혈 지점을 구분하기가 쉽지 않고 출혈이 많은 경우 출혈 지점을 볼 수 없을 가능성이 있다는 것입니다. 혈액 응고 장애가 있거나 항 혈액응고 약을 사용하고 있는 경우에는 패킹 후 점막에 손상을 주어 다시 출혈이 발생할 수 있으므로 특수한 지혈용품을 사용하여 출혈을 조절하기도 합니다.

2) 동맥결찰술

동맥 결찰술은 전통적으로 패킹으로 출혈을 멈추지 못했을 경우에 사용해 왔습니다. 일반적으로 패킹 후 4-5일 동안 피가 멎지 않거나 출혈이 계속되는 경우 내악동맥이나 접형구개동맥, 사골동맥등 비강에 혈액을 공급하는 동맥을 직접 결찰하는 방법입니다. 내시경을 통해 접형구개 동맥을 결찰하는 방법이 많이 시행되어 높은 치료 결과를 보이고 있습니다. 이 방법 역시 출혈되는 혈관이 결찰을 시행하는 혈관 이외에 다른 혈관과의 통로가 존재하는 경우 결찰 후에도 지혈이 되지 않을 수 도 있습니다.

3) 동맥색전술

동맥색전술은 수술을 시행하지 않고 출혈되는 혈관을 선택적으로 막아 비출혈을 조절할 수 있는 방법입니다. 수술로 접근하기 어려운 혈관도 막을 수 있다는 장점이 있습니다. 선천성 동정맥기형이 있거나 동맥결찰술 후 재출혈이 있을 때 사용할 수 있습니다. 환자의 전반적인 상태가 불량하거나, 수술을 위한 전신마취의 위험성이 높은 경우에 선택될 수 있는 방법입니다. 색전술은 폴리비닐 알코올, 젤폼 등의 물질을 이용하여 출혈 원인이 되는 혈관을 막는 방법입니다. 색전술의 성공률은 75-90%정도이고 합병증은 0.1%미만으로 쇼크, 뇌졸중, 안면신경 마비 등이 올 수 있습니다.