장루 조성술이 필요한 질환

1. 직장암

직장암, 특히 항문에서 아주 가까이 위치한 하부 직장에 발생한 종양의 경우 수술법이 매우 다양하며 장루 조성술이 필요한 경우가 종종 있습니다. 하부 직장암의 치료는 과거에는 복회음절제술이 표준으로 여겨져 직장과 함께 항문을 같이 절제하고, 남은 결장의 끝부분을 밖으로 내는 말단 결장루의 조성이 필요했습니다. 그러나 최근에는 봉합 기구와 수술 기술의 발달로 항문보존수술이 증가하면서 문합부위 보호 목적으로 장루를 많이 만들고 있습니다. 이외에도 수술 전 방사선치료를 시행한 경우, 면역기능이 저하된 환자, 당뇨, 비만, 동맥경화증 등 위험인자를 가진 환자에서도 장루가 필요합니다. 우회장루는 횡행결장루를 조성할 수도 있으나, 환상형 회장루가 완전 우회가 가능하면서 관리와 복원이 보다 편리한 것으로 알려져 있습니다. 직장암의 천공이 있거나, 장 폐쇄를 동반한 경우, 환자의 상태가 나쁜 경우 등에는 하트만수술을 하는데 이때도 역시 말단 결장루가 필요합니다.

2. 대장암

• 장 폐색을 동반한 대장암: 전환 장루로 감압하거나, 결장아전절제술과 회장직장문합술, 결장 부분절제와 수술대에서 결장 관류를 시행한 후 일차 문합술, 혹은 하트만수술과 말단 결장루 조성술을 시행합니다.
• 천공: 천공 부위를 봉합 또는 절제하고 전환 장루를 조성합니다.
• 장 청소가 안된 환자: 일시적 횡행결장루를 조성하거나, 하트만수술, 혹은 절제시 결장 내용물을 배액시키고 나서 문합술을 시행할 수 있습니다.

3. 궤양성 대장염

염증성 장질환으로 성별이나 나이에 상관없이 모두 발생할 수 있고 가장 많이 발병하는 연령은 10대에서 30대입니다. 원인은 자가 면역, 감염, 음식물 등 여러 가지가 주장되고 있지만 아직 명확하지는 않습니다. 증상은 직장출혈, 설사, 점액배출 등이 있고 크론씨병과 비슷한 증상이 많아 감별을 요합니다. 치료는 아미노살리실레이트, 스테로이드, 면역억제제 등의 내과적 치료가 주를 이룹니다. 외과적 치료는 독성거대결장증, 천공, 대량출혈등 합병증이 발생한 경우에 응급수술을 시행하는 경우가 있고, 암 발생을 예방하기 위한 수술이 있습니다. 응급수술은 전체 대장을 절제하고 말단 회장루를 시행하는 수술을 주로 시행합니다. 궤양성 대장염 환자 중에 약물치료에 반응하지 않거나, 약물에 대한 부작용이 있거나, 대장내시경 조직 검사 상 악성으로 진행중인 과정인 이형성증이 발견되는 경우에는 포취항문문합술을 시행하며 이때 대부분의 경우에서 일시적 환상 회장루가 필요합니다.

4. 크론씨병

크론씨병은 위장관의 비특이적 염증성 장질환으로 최근 증가 추세에 있습니다. 원인은 아직 밝혀지지 않고 있으나 증상은 다양하여 항문 출혈, 복통, 복부 종괴, 설사, 발현, 체중감소, 항문병변 등이 있습니다. 치료는 아미노살리실레이트와 스테로이드 등의 내과적 치료가 주를 이루게 됩니다. 수술적인 요법은 농양, 누관, 천공, 장폐색 등 합병증이 발생된 경우에 시행하게 됩니다. 수술의 원칙은 병변 부위만을 절제하는 것이지만, 크론씨 결장염이 직장 및 항문의 염증을 동반하고 있을 때는 주로 직장 결장절제술 및 회장루를 조성합니다. 또한 내과적 치료에 반응하지 않거나 항문 주위 염증이 있는 경우 회장루를 조성하기도 합니다.

5. 가족성 용종증

상염색체 우성으로 유전되는 질환으로 전 대장에 걸쳐 100개 이상의 선종성 용종이 발생하며, 예방으로 대장절제술을 시행하지 않으면 100% 대장암이 발생합니다. 환자의 60-70%에서는 가족성용종증 환자가 있는 가족에서 발생하지만 약 30-40%에서는 가족력이 없이 당대의 돌연변이 형태로서 나타나며 전체 대장암의 약 1% 정도를 차지합니다. 예방적 대장절제술은 25세 이전에 시행하며 과거에는 주로 결장직장 전절제술과 말단 회장루를 조성하였으나, 최근에는 가장 효과적인 방법인 포취항문문합술을 주로 시행하며 이때 일시적인 회장루를 함께 시행합니다.

6. 항문암

항문에 생기는 암은 선암이 대부분을 차지하는 대장암과 달리 표피양암이 가장 흔하며, 조기인 경우에는 국소 절제술을 시행합니다. 그러나 암이 진행된 경우 과거에는 항문을 없애는 복회음절제술을 시행하였으나 최근에는 방사선치료와 항암화학요법의 복합요법을 시행합니다. 다만 이미 변실금으로 장루가 필요한 경우나, 방사선치료 혹은 화학요법을 시행할 수 없는 환자, 또는 방사선치료와 화학요법에 반응이 없는 경우에는 복회음절제술과 말단 결장루를 조성해야 합니다. 항문암 중 선암인 경우 역시 직장암과 동일하게 복회음 절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성해야 합니다.

7. 항문 유암종

점막하에 발생하는 종양의 형태로 비교적 악성도가 낮은 질환으로 하부직장에서 가장 많이 발생하는데 1cm 미만인 경우에는 국소 절제술을 시행하지만 2cm 이상인 경우에는 림프절 전이가 있을 수 있어 직장암에 한하여 복회음 절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성해야 합니다.

8. 방사선 직장염

자궁암 등의 치료를 위해 시행한 방사선 조사 후 발생하는 직장염으로 상당히 시간이 경과한 후에 발생하는 경우가 있습니다. 대부분 장루까지 만드는 경우는 드물지만 협착이 심하거나 출혈이 있을 경우 필요하면 장루를 시행하게 됩니다.

9. 직장 손상 및 천공

대부분의 경우에서 심한 복강 내 감염이 동반되므로 천공된 부위를 봉합하거나 절제한 후에 전환 장루를 설치해야 합니다. 만약 손상이 광범위한 경우에는 복회음절제술을 시행하고 말단 결장루를 만들어야 합니다.

10. 선천성 항문 기형

선천적으로 항문과 직장이 발생하지 않은 경우 우선 전환 장루를 설치한 후 6-12개월 후에 근본적인 수술을 시행하게 됩니다.

11. 그 외 영구적인 장루가 필요한 질환

• 항문의 흑색종: 완전 절제가 가능한 경우라면 복회음절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성합니다.
• 변실금: 여러 수술적인 노력에도 개선이 없고 대장 운동 장애는 없는 경우에 말단 결장루을 조성하는 것이 오히려 삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 고려해야 합니다.
• 방사선 치료에 의한 직장질루: 직장과 질 사이의 격막에 구멍이 생겨 발생하는 직장질루는 수술 방법이 다양하며 그 중 결장루만 조성하는 경우도 있습니다.

12. 그 외 일시적인 장루가 필요한 질환

• 괄약근 외형의 치루
• 장관의 일차 봉합 후 누출의 위험이 있는 경우
• 장피부 누공
• 회음부 외상
• 대장 천공
• 독성 거대결장