발뒤꿈치통증,발바닥통증(족저근막염)

-족저근막염은 발뒤꿈치통증의 비교적 흔한 원인이며, 급성기의 염증에 의한 족저근막염(plantar fasciitis)과 반복된 미세손상과 치유과정에서 생긴 조직변성에 의한 족저근막증(plantar fasciosis)으로 나눌수 있습니다.

-전체 환자중 30%정도에서는 양측성으로 나타납니다.

-족저근막 또는 족저건막(plantar aponeurosis)은 종골과 발바닥의 앞을 연결하는 결체조직의 두꺼운 섬유성 다발로 활의 string처럼, string의 장력 변화를 통해 보행시 종골과 전족부를 연결하는 아치의 탄력성을 유지시킴으로서 발을 보호하는 역할을 하게 됩니다.

-족저근막은 엄지발가락 쪽의 내측 component, 중앙부 component, 새끼발가락 쪽의 외측 component 의 세부분으로 구성되어 있으며, 중앙의 중앙부 component가 가장 크고 가장 발바닥쪽으로 돌출되어 있습니다.

-족저근막이 시작되는 뒤꿈치뼈 즉 종골에는 아킬레스건도 함께 붙어 있어, 상호 간접적인 관계를 형성하고 있습니다. 발가락을 발등 쪽으로 강하게 제치면 족저근막이 tight해지고, 이때 아킬레스건에서 생성된 장력은 족저근막에 스트레인을 주게되며, 이를 windlass mechanism이라고 합니다.

-원인:

1.스포츠활동, 기타 과도한 족저근막으로의 자극에 의한 경우:족저근막의 미세손상과 치유과정에서 족저근막의 조직변성, 종골부착부에서의 골극형성 등의 변화가 일어나게 되며, 상당한 시간에 걸쳐 일어나는 경우가 대부분입니다. 골극은 족저근막 종골부착부의 과도한 tension에 의해 생기지만 통증의 직접적인 원인은 아닌 것으로 보고있습니다.

2.노화에 의한 족저근막의 퇴행성 변성:족저근막 조직 자체의 퇴행성 변성과 종골 바로위 지방조직인 fat pad의 노화에 의한 위축으로 족저근막과 발뒤꿈치의 충격흡수능력의 저하가 오게되면서 족저근막염이 생기는 경우입니다.

3.전신성 질환에 의한 경우:류마토이드 관절염, Reiter 증후군, 강직성척추염 등이 있습니다.

4.족저신경 병변과 동반된 경우:정확한 통증 발생 기전에 대해 명확한 정설이 확립되지 않은 경우이나, 족저근막염 환자중에는 타 부위의 통증과 함께 외측 족저신경 압박에 의한 발뒤꿈치 내측의 통증을 호소하는 경우가 있습니다.

-증상:

1.주로 발뒤꿈치의 내측을 따라 통증이 생깁니다.

2.체중부하시에 통증이 생기며, 아침에 첫발을 뗄때와 저녘 무렵 통증이 가장 심하게 나타납니다.

3.장시간 서있는 경우 통증이 악화되고, 활동을 하면 다소 통증이 완화됩니다.

4.환자가 통증을 호소하는 발뒤꿈치 부분을 누르면 압통이 발생합니다.

5.발가락을 발등쪽으로 강하게 제치면 통증이 악화됩니다.

-진단:

1.상기의 임상증상과 유발원인으로 임상적 진단이 가능합니다.

2.스트레스 골절과 감별이 필요한 경우는 방사선 촬영을 합니다.

3. 족저근막의 변성이 심하다고 판단되는 경우에는 초음파검사, MRI검사가 필요할수 있으나, 최근에는 초음파검사를 통해 검사를 하는 것이 보편적인 검사로 인정받고 있습니다. 그 이유는 초음파검사의 간편성, 경제성, 안전성 때문입니다.

4.전신성 질환이 의심되는 경우에는 임상병리검사가 바람직하며, bone scan을 통해 원인이 밝혀지는 경우도 있습니다.

-치료:

1.전체 환자중 90% 정도는 비수술적치료에 의해 치료가 가능합니다.

2.증상이 경미한 경우는 족저근막, 아킬레스건, 종아리근육의 스트레칭과 운동치료로 증상 호전이 가능합니다.

3.증상의 완화를 위해 소염제투여, 재활치료, iontophoresis(소염제의 국소흡수를 증가시키기 위한 전기자극치료) 등을 합니다.

4.직업적인 이유로 장시간 보행이 불가피한 경우는 arch support, 실리콘 힐패드, 힐컵 등의 사용이 도움이 됩니다.

5.야간부목은 다소 족저근막염의 증상완화에 도움이 되는 것으로 보고 있습니다.

6.4-6주간의 보존적인 치료에 반응을 보이지 않거나 재발성의 경우 3-5회의 체외충격파치료를 고려해볼수 있습니다. 족저근막염에서 체외충격파시술의 치료기전에 관해서는 족저근막에 반복된 미세손상을 일으켜 growth factor, stem cell의 release를 통해 족저근막으로의 혈류를 증가시킴으로서 치유과정에 기여한다는 보고가 최근 설득력을 얻고 있습니다. 체외충격파치료의 효과는 통증 완화, 운동범위와 기능의 향상 모두 있는 것으로 인정되고 있습니다.

7.스테로이드 국소주사요법은 반복 주사시 족저근막염의 파열을 일으킬수 잇다는 보고가 잇습니다.

8.보톡스주사는 근경직, 국소통증의 완화, 소염작용 등의 효과를 보이나 중장기 효과에 대해서는 좀더 장기간의 추시가 필요한 것으로 보고있습니다.

9.RF(radiofrequency) 치료는 최근 임상 연구 결과 7일-10일 내에 통증을 완화시키는 것으로 보고되고 있으며, 작용기전은 신생 혈관 형성에 의해 변성된 조직을 재생시키는 효과가 있는 것으로 평가되고 있습니다. 

10.최근 다양한 치료법에 의해 수술적치료를 요하는 환자의 경우는 지속적으로 감소하고 있는 추세이나, 신경압박의 경우에는 제한적으로 근막절개술을 고려해 볼수 있습니다