당뇨로 인한 망막손상

당뇨란 체내에서 당 성분을 저장하고 사용하는 기능이 떨어져 혈당이 올라가는 질환입니다.

결국, 상승된 혈당은 모세혈관에 손상을 야기시키고, 몸 안의 신장이나 눈 등의 장기에 영향을 주게 됩니다.

 

1. 당뇨로 인한 망막손상의 기전

몇몇 분들은 본인이 당뇨가 있다는 사실을 알지 못하는 경우가 있습니다.

당뇨병성 망막증으로 인한 시력저하가 당뇨의 초기증상으로 나타날 수 있습니다.

당뇨가 시작된 지 5년이 내에는 망막 증이 생기는 어떠한 증상도 나타나지 않습니다. 당뇨병을 앓은 기간이 길어질수록 당뇨병성 망막증이 생길 확률은 올라가게 됩니다. 25년 후에는 거의 대부분의 환자들이 당뇨병성 망막증을 앓게 되며 극소수만이 시력저하를 호소하고, 그 중 아주 극소수만이 실명에 이르게 됩니다.

 

2. 두 가지 종류의 당뇨병성 망막병증

당뇨병성 망막증에는 두 가지 종류가 있습니다: 비증식성 당뇨망막증과 증식성 당뇨망막증입니다. 비증식성 당뇨병성 망막병증은 망막의 모세혈관에 이상이 생기는 질환입니다. 혈관의 일부가 막히거나 붓게 되는 ‘모세혈관류’가 생기게 됩니다. 이와 같이 부종이 생긴 혈관은 망막으로 액체성분이 유출되어 부종을 야기시킵니다. 일부 혈관은 터지게 되어 망막출혈을 발생시킵니다.

비증식성 당뇨병성 망막증은 가장 흔한 형태의 당뇨병성 망막증입니다. 총 당뇨병성 망막병증의 80%가 이에 해당됩니다. 완전한 실명으로는 잘 진행되지 않으며, 시력저하를 호소하는 경우가 많습니다. 색깔을 구별하기 어렵거나 야간시가 저하되는 증상을 호소하기도 합니다.

많은 수의 환자들은 비증식성 당뇨병성 망막증 이상으로 진행하지 않습니다. 그러나 모세혈관에 충분한 산소가 전달되지 않으면 증식성 당뇨병성 망막증으로 진행되기도 합니다. 산소결핍은 신생혈관의 생성을 촉진시키고 이러한 신생혈관은 터지고 깨지기 쉬어 액체의 누출이 심해지고 이로 인해 망막을 눈앞쪽으로 당기게 됩니다.

출혈은 유리체내의 비문증과 뿌옇게 변하는 시력으로 시작됩니다. 많은 양의 유리체 출혈은 심각한 시력저하를 유발하고 이로 인해 유리체의 수축이 발생하면 망막을 앞쪽으로 당기게 됩니다. 이 현상을 망막박리라 합니다. 더 나아가, 망막의 혈류흐름이 원할 치 않으면 홍채에 신생혈관이 생기게 되고 심각한 녹내장을 유발하게 됩니다.

만약 유리체 출혈 증상을 느끼시고 계시다면, 바로 병원으로 내원하셔야 합니다.

 

3. 당뇨병성 망막증의 진단

대부분의 경우, 안과전문의는 일반적인 안과검사에서 당뇨병성 망막증을 진단해 낼 수 있습니다.

일부 환자들은 형광안저촬영을 시행하여 추가적인 정보를 얻어야 하기도 합니다. 망막증 여부를 확인하고 레이저 치료가 필요한 부분을 확인할 수 있습니다. 형광물질을 정맥에 투여한 후 눈 속 혈관을 지나갈 때 촬영을 시행합니다.

 

4. 당뇨병성 망막증의 치료

진행 정도에 따라 치료법 달라
당뇨망막증 치료는 진행 시기와 정도에 따라 주사요법, 레이저시술, 수술 등으로 달라집니다. 황반부종이 심한 경우 최근 영국과 미국 등에서 우수성을 인정 받고 있는 IVT(Intravitreal triamcinolone)시술이 효과적인데 스테로이드제를 유리체에 주사하는 방식으로 입원하지 않고 간단하게 치료받을 수 있습니다.

신생 혈관에 의한 망막 출혈이 있는 경우에는 광 응고레이저를 이용해 치료 받을 수 있습니다. 광 응고레이저는 쉽게 파열되는 신생혈관의 발생에 원인이 되는 저 산소증에 빠진 허혈성 망막을 치료하는 방법으로 이 치료로 신생 혈관의 소멸을 유도할 수 있습니다.

증식성 당뇨망막증이 심해 안구 내 유리체에 출혈이 발생한 경우에는 수술이 불가피합니다. 이때는 유리체절제술이 가장 효과적입니다. 유리체는 안구 내부를 채우고 있는 투명하고 연한 물질로 안구의 형태를 유지하고 빛을 통과시켜 망막에 상을 맺게 하는 역할을 합니다. 유리체절제술은 혼탁한 유리체를 제거하고 맑은 액체로 바꾸는 동시에 망막에 생긴 새로운 혈관과 혈관을 싸고 있는 막을 제거하는 수술을 말합니다.

비증식성 당뇨병성 망막증의 유일한 치료는 레이저 광응고술입니다. 황반부종이 확실한 경우에 시행합니다. 증식성 당뇨병성 망막증 환자에서도 레이저 치료가 시력을 보전하는데 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 유리체 절제술은 재발되거나 지속되는 유리체 출혈 혹은 견인성 망막박리가 있는 경우에 효과적입니다.

황반 부종이 동반된 비증식성 당뇨병성의 비침습적 치료방법은 레이저 광응고술입니다. 최근에는 눈 속에 트리암신올론이라는 약제를 넣는 방법을 사용한다.

치료 전, 레이저 기계 앞에 환자는 앉게 되고 마취점안 제 투여 후 콘택트렌즈를 눈앞에 위치시킨 뒤 레이저 빔을 눈 속에 조사하게 됩니다.

망막 전문의는 형광안저촬영을 토대로 레이저를 조사하여야 부위를 찾아냅니다. 유출이 심한 혈관을 목표로 하고 발판으로 조절하여 레이저를 조사합니다.

레이저 조사는 초당 수회가 일어납니다. 레이저는 눈 뒤의 혈액과 색소와 결합하여 열을 발생시키는데 이로 인해 망막에 인위적인 화상을 일으켜 혈관을 죽이는 역할을 하게 됩니다.

미국에서 진행된 연구에 따르면 광응고술은 비증식성 당뇨병정 망막증과 황반부종 환자에게 시력을 보존케 하는 좋은 효과를 보았다고 하였으며 시력소실의 위험성을 2/3 이상 줄였다고 보고하였습니다.

누출이 있다고 모두 레이저 광응고술을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 많은 안과 의사들은 비증식성 당뇨병성 망막병증 환자에게 새롭게 효과적인 치료방법을 제공하기 위해 연구하고 있습니다.

 

5. 황반 부종의 새로운 치료 

유리체내 트리암시놀론 주사
트리암시놀론은 스테로이드주사제입니다. 유리체내 트리암시놀론 주사(이후 IVT)는 당신의 눈 속의 유리체 안으로 트리암시놀론제제를 주사하는 시술입니다.

당뇨, 망막혈관폐쇄, 혹은 다른 황반질환, 예를 들어 황반변성으로 인해 발생한 눈 뒤쪽의 액체고임, 즉 황반부종을 치료하는데 사용하게 됩니다.

IVT는 수술실에서 진행됩니다. 통증은 거의 없으며 아주 짧은 시간 안에 주사할 수 있습니다. 바로 귀가하실 수 있어 통원치료가 가능한 시술법입니다.

황반부종은 화살표로 표시된 초록색 부분입니다.
시력을 담당하는 망막의 중심부위에 영향을 주는 질환이 황반부종입니다.
좌측은 안구의 앞 쪽이며, 망막은 붉은색으로 표시되어 있습니다.

안구를 소독한 후 마취 점안제를 투여합니다. 수분 후 통증이 거의 없는 주사가 주입됩니다. 수시간 내에는 안압이 약간 상승할 수 있으며 추가 치료가 필요한 경우도 있습니다. 주사후 수주동안 눈앞에 약물이 떠다니시는 것을 느낄 수 있습니다.

황반부종… 당뇨병과 망막정맥폐쇄
황반부종은 당뇨병성 망막증과 망막 정맥 폐쇄증 환자에서 발견됩니다. 시력감소를 야기시키는데 독서, TV시청 등의 정교한 시력을 떨어트리게 됩니다.

통상적으로 수 차례의 레이저 치료를 진행하게 되나 성공하지 못하여 시력이 저하되어 있는 상태로 유지되면 이 치료를 권하게 됩니다.

아래와 같이 당뇨병을 조절하는 것도 이 치료의 한 부분입니다. 그러나 조절되지 못한 경우에는 IVT를 시행하게 됩니다.

새로운 치료법이나, 전 세계적으로 사용되고 있는 시술법이기도 합니다.

 

6. 증식성 당뇨병성 망막증에서의 레이저 치료

레이저 치료가 혈관생성이 진행된 증식성 당뇨병성 망막증 환자에게도 효과적입니다. 신생혈관은 파괴되어 유리체 출혈을 만들 수 있으며 견인성 망막박리 등의 심각한 시력문제를 야기시킵니다. 레이저 광응고술은 혈관성장을 억제하고 망막 박리의 위험성을 감소시킬 수 있습니다.

 

7. 당뇨병성 망막증에서의 유리체절제술 

심각한 시력저하를 유발하는 유리체 출혈의 경우, 유리체절제술이 필요하게 됩니다. 수술을 위해서는 의사가 고해상도의 현미경을 이용하여 작은 기구를 눈 속에 삽입한 뒤 유리체와 출혈을 제거하게 됩니다. 유리체는 투명한 액체용액으로 대체됩니다.

수술 후, 환자들은 상당한 시력호전을 보이게 됩니다. 그러나, 20% 정도의 환자들은 유리체 출혈이 재발됩니다. 그래서 망막 전문의들은 재수술 전에 3개월정도를 기다려 보아야 한다고 권유합니다.

만약 망막박리가 발생하면 유리체절제술은 바로 시행되어 시력을 유지하고 흉으로 변한 유리체 조직을 제거해 내어야 합니다.

 

* 유리체 절제술의 진보 

무봉합 소절재 유리체 절제술

기존의 수술방법은 결막 및 공막 부분을 크게 절개하고 유리체 수술을 해야 했다. 이러한 수술 시 절개부위가 1.4 mm로 크기 때문에 수술 부위를 봉합해야 하는 등의 불편함이 있었다. 누네 병원에서는 최근에 개발된 무 봉합 소 절개 유리체절제술을 시행하여 수술 후 환자가 느끼는 환자의 불편을 최소화하고 있다. 이 무 봉합 소 절개 유리체 절재술은 0.6 mm 공막을 절개하고 0.6mm로 특수하게 고안된 기구를 사용하여 수술을 시행한다. 이 수술은 봉합사를 사용하지 않아서 수술 후 환자가 이 물감을 덜 느끼고 회복이 빠르고 수술 시간을 단축시키는 효과를 볼 수 있다.

유리체 절제술의 수술시간은 1-3 시간 정도 소요되며 1주일 후부터 시력이 회복되기 시작하며 수술 후 시력의 안정은 6개월 정도 걸린다. 30년 동안 유리체절제술은 1.4mm 공막 절개를 통하여 수술했지만 최근에 개발된 0.6 mm절개를 통한 수술은 유리체 절개술의 새로운 도약으로 환자를 더 편하고 빠르게 회복할 수 있게 되었다. 하지만 기계가 발달하여도 유리체 절제술은 섬세한 수술인 만큼 망막에 손상을 입히지 않도록 시스템이 준비된 병원에서 경험이 풍부한 의사에게 수술 받는 것이 좋다.

 

8. 당뇨병성 망막증의 예방

당뇨병성 망막증을 예방하는 가장 현명한 방법은 정기적으로 안과를 내원하여 눈 검사를 받아보는 일입니다. 최소한 당뇨환자들은 1년에 한번씩 안과에서 정밀검사를 받아 보아야 합니다.

진행된 망막병증을 앓고 있는 환자들은 보다 자주 병원에 내원하여야 합니다. 시력저하를 느끼게 된다면 바로 주치의에게 알려야 합니다.

정기검사 이외에도 혈당조절을 잘 하는 것이 중요합니다. 하루에 적어도 3번 이상의 혈당검사를 통해 혈당을 완벽하게 조절한다면 당뇨병성 망막병증의 진행을 76%이상 막을 수 있다고 알려져 있습니다.