사람의 뇌는 두부와 같이 부드러운 구조로 되어 있고, 이를 둘러싼 두개골은 딱딱한 뼈로 구성되어 있습니다. 뇌를 보호하기 위해 뇌척수액이라는 액체가 뇌 주위를 둘러싸고 있어 두개골 등으로부터의 직접적인 충격을 완화시켜주는 일을 하게 됩니다. 만일 뇌를 둘러싸고 있는 완충재가 없다면 우리 뇌는 몸이 흔들릴 때마다 두개골에 부딪혀 손상을 받게 될 것입니다.
뇌 주위에는 약 150cc~200cc의 뇌척수액이 있고 하루에 약 500ml의 뇌척수액이 생성, 흡수되어 순환되고 있습니다. 정상적인 상태에서는 뇌척수액의 생성과 흡수에 균형이 이루어져 있지만 수두증이 생기면 이런 균형이 깨지게 되고 흡수가 되지 않은 뇌척수액이 두개강내 압력을 증가시켜 여러 가지 증세가 발생합니다.
이런 수두증 치료에 가장 효과적인 수술적 치료는 환아의 뇌척수액 통로에 션트라는 유연한 튜브를 집어넣어 뇌척수액을 신체의 다른 부위(주로 복강, 흉강 또는 심방)에서 흡수 되도록 만들어 주는 것입니다.
이 수술은 증가된 두개강 내압을 낮추는데 대단히 효과적인 방법으로 특히 뇌의 탄성이 떨어져 있는 환아에게는 소량의 뇌척수액을 빼내더라도 효과적으로 두개강 내압을 감소시킬 수 있습니다.
(2) 션트의 구성과 원리
션트 튜브는 직경이 2mm정도이고, 부드럽고 유연한 성질을 갖는 실라스틱(실리콘과 흡사한 재질)으로 만들어지며 우리 몸과 잘 융화됩니다.
션트는 여러 모델이 있지만 비슷한 구조로 되어 있는데 그것은 2개의 카테터 (근위부 카테터, 원위부 카테터)와 흐름 조절 장치(one-way valve)로 구성 됩니다.
카테터는 삽입되는 부위에 따라 이름이 달라집니다. 근위 카테터는 뇌실에 들어가는 뇌실 카테터, 원위 카테터는 복강에 넣어지는 복강 카테터, 심방 내에 넣어지는 심방 카테터, 흉강 내에 넣어지는 훙강 카테터로 나뉩니다.
흐름 조절 장치는 뇌척수액 흐름의 압력을 조절하고 뇌척수액이 뇌실내로 다시 역류하는 것을 방지하는 기능을 합니다. 어떤 션트는 흐름 조절 장치가 없는 것도 있습니다.
션트장치에는 작은 크기의 유연한 저장소(reservoir)가 있는데 이는 흐름 조절 장치와 같이 있기도 하고 따로 떨어져 있기도 합니다. 이 장치는 션트의 기능을 알기 위해 뇌척수액을 주사기로 채취할 수 있는 장소로 이용되고 펌프로서의 기능을 합니다.
(3) 션트의 종류
뇌실-복강간 션트 (VP Shunt, Ventriculo-Peritoneal Shunt)
가장 많이 사용되는 방법이며, 뇌실에 삽입된 카테터를 통해 밸브를 지나서 복강내 삽입된 복강 카테터로 뇌척수액이 배액됩니다. 이곳으로 배액된 뇌척수액은 복강내에 있는 많은 작은 혈관을 통해 흡수 됩니다.
뇌실-심방간 션트 (VA Shunt, Ventriculo - Atrial Shunt)
뇌척수액이 목에 있는 정맥을 지나 우심방에 삽입된 심방 카테터로 배액되며, 복막염 등과 같이 복강내 질환으로 뇌실-복강간 션트가 어려운 경우에만 사용됩니다. 이곳에서 뇌척수액은 쉽게 혈류를 따라 다른 체액과 같이 걸러지게 됩니다.
뇌실-흉강간 션트 (VP Shunt, Ventriculo - Pleural Shunt)
뇌척수액이 폐가 들어있는 흉강에 삽입된 흉강 카테터로 배액되며 뇌실 심방간 션트와 같이 복막염 등으로 복강내 질환이 있어 뇌실 복강간 션트가 어려운 경우에 사용됩니다.
요추-복강간 션트 (LP Shunt, Lumbo - Peritoneal Shunt)
요추의 지주막하강에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 복강으로 배액시키는 방법으로 교통 수두증(Communicating Hydrocephalus)에서만
사용할 수 있습니다. 소아에서는 소뇌편도 탈출 (tonsillar herniation) 이나 뇌경막하 혈종을 일으킬 수 있어 잘 사용하지 않습니다.
(4) 관리방법
뇌실복강간 션트 수술을 받은 환아는 가벼운 뇌 충격에도 두개강내 출혈로 이어지는 경우가 흔합니다. 일반인의 경우 두부 외상시 소량의 두개강내 출혈이 생기면 증가된 두개강내 압력으로 인해 지혈이 되지만, 션트 수술을 받은 환아에서는 일정이상으로 두개강내 압력이 올라가면 션트에 의해 뇌척수액이 배액되어 지혈이 되지 않을 수 있습니다. 따라서 운동시에도 축구의 헤딩과 같은 두부 충격을 받을 수 있는 운동은 피하는 것이 좋습니다.
또한 이 수술을 받은 환아가 충수돌기염(맹장염)이 생겨 터지는 경우에는 션트 감염으로 이어 질수 있으므로 충수돌기염 초기에 적극적인 치료를 받아야 합니다.
저장소(reservoir)를 삽입한 부위는 눌러 봄으로써 션트의 기능을 파악할 수 있는데, 이것은 의사나 간호사가 시행합니다. 션트 수술 후 초기(대략 1주일내외)에는 션트기능을 원활이 하기 위해 저장소를 하루에 5-6회씩 눌러주어야 하지만 저장소를 너무 자주 누르거나 만지면 심각한 합병증이 올 수 있으므로 필요 없이 자주 누르는 것은 삼가해야 합니다.
(5) 유의사항
션트의 흔한 합병증은 감염과 기능이상입니다.
감염
감염은 수술 후 1~2개월 이내에 주로 발생되며, 가장 흔한 원인균은 피부에 상주하는 포도구균(staphylococcus)으로 수막염, 뇌실염, 복막염을 일으킬 수 있으며 특히 뇌실-심방간 션트의 경우는 균혈증이나 치명적인 패혈증, 심내막염 등을 일으킬 수 있습니다.일단 감염이 되면 션트를 전부 제거하고, 1~2주간 항생제 치료를 하여 감염이 완전 치료된 후 새로운 션트 수술을 시행합니다.
기능이상
- 션트의 폐쇄 : 카테터와 밸브에서 폐쇄가 생길 수 있는데, 특히 뇌실내에 거치된 카테터의 배출용 미세구멍으로 맥락총 혹은 뇌조직이 빨려 들어가면서 폐쇄되는 경우가 가장 흔하고, 다른 원인으로는 수술 직후에 뇌척수액내의 조직파편이나 혈종에 의해 밸브와 카테터가 막히는 경우도 있습니다. 복강 카테터의 경우는 내장의 굴곡이나 복강내의 지방에 의해 막히기도 합니다.
- 션트의 절단 및 이동 : 카테터의 연결 부위가 분리되거나 카테터의 석회화, 골절에 의해 절단되어 이동하는 경우가 있습니다. 이때는 다시 수술을 하여 교정합니다. 간혹 키가 자라면서 복강내에 삽입된 카테터가 짧아진 경우 연장술이 필요하기도 합니다.
- 과다배액 & 과소배액 : 정상적으로 기능하는 션트에서도 뇌척수액의 배출 정도로 인한 기능적 합병증이 발생할 수 있습니다. 뇌척수액이 복강 등으로 과다하게 배액되어 문제를 일으킬 수 있는데 이를 과다배액 현상이라고 합니다. 이는 자세의 변화나 환자의 키와 연령, 그리고 밸브의 종류 등과 관계가 있으며, 주로 저압 밸브를 사용한 고령의 환자에서 호발합니다. 뇌척수액의 과다배액은 두통, 오심, 두개강내 출혈 등이 발생될수 있으며, 반대로 뇌척수액이 너무 적게 배액되면 뇌압 상승이 나타날 수 있습니다.
(6) 병원을 찾아야 할 때
션트 기능 이상의 초기 증상이 감기증상 (발열, 구토, 보채기)과 비슷하기 때문에 혼돈이 올 수 있지만 조금이라도 션트 기능 이상이 의심 되면 주저 없이 인근 병원을 방문해야 합니다.
2. 뇌종양 환아의 증상관리
인체의 피부나 구강점막 등에 정상적으로 살고 있는 세균은 정상적인 면역을 가진 사람에게는 해가 되지 않으나, 항암화학요법 중의 환아들은 면역력이 저하되어 있어 정상적인 세균들에 의해서도 감염이 발생될 수 있습니다. 따라서 환아가 여러 가지 세균에 의해 감염되지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요합니다. 감염에 대한 예방법은 다음과 같습니다.
1) 감염에 대한 예방법
신체를 청결하게 유지하는 것이 중요하며, 따뜻한 환경에서 샤워할 수 있도록 하고, 피부가 건조해지지 않도록 보습제를 발라주어야 합니다.
구강 내 많은 세균이 존재하므로 양치질과 가글링을 잘 해야하며, 식후에 가글링은 꼭 하도록 하여야합니다. 구강뿐만 아니라 항문 주변에도 균주가 많이 존재하므로 대변을 본 후에는 따뜻한 물로 좌욕을 잘 하도록 해주고 변비가 생기지 않도록 주의해야합니다.
주위 사람들은 환아를 대하기 전에 손을 씻고, 방문객을 제한하는 것이 좋습니다. 아이들도 외출시 마스크를 착용하고 폐쇄된 장소, 혼잡하거나 사람이 많은 곳은 피하며, 외출 후 손을 깨끗이 닦도록 해야 합니다. 또 집안을 자주 청소하며 식기는 뜨거운 물로 씻고, 화분 등 식물의 토양은 균의 은신처가 될 수 있으므로 주의하도록 합니다.
피부 접촉을 요하는 운동이나 몸에 상처를 낼 가능성이 있는 신체운동은 피합니다. 혈소판 수치가 떨어져 있으므로 다치거나 상처를 입으면 출혈되기 쉬운 상태이고 지혈이 잘 되지 않을 수 있으며, 항암치료 중에는 면역이 떨어져 있으므로 균에 의해 감염되면 치명적일 수 있습니다.
항암화학요법을 받는 환아들은 면역이 저하되어 있어 감염의 우려가 높고 특히 폐렴에 주의하여야 합니다. 폐렴 예방을 위해 박트림이라는 예방적인 항생제가 처방될 수도 있습니다.
예방접종을 하기 전에는 꼭 담당의사와 상의하여야 합니다. 항암화학요법과 면역억제제 치료를 받고있는 경우에는 이로 인하여 면역기능이 저하되어 있습니다. 이러한 시기에는 예방접종의 효과가 없을 수 있으며 가족이나 함께 거주하는 사람, 자주 접촉하는 사람이 제때에 예방접종을 받는 것이 필요합니다.
백혈구 수치가 너무 감소되면 철저한 예방에도 감염이 발생할 수도 있으므로 집에 체온계를 준비하시고, 열이 난다고 해도 주치의 허락 없이는 아스피린이나 다른 어떤 해열제나 항생제를 함부로 사용해서는 안 됩니다.
※ 다음과 같은 경우에는 의료진에게 문의하셔야 합니다.
2) 증상별 관리
감염의 관리와 더불어 치료과정에서 여러 가지 증상이 나타날 수 있으며, 이에 대한 주의와 관리가 요구됩니다. 증상별 관리의 내용을 보면 다음과 같습니다.
발열
발열은 패혈증과 같은 심각한 상태로 진행될 수 있으므로 체온계로 열을 측정하여 38.3℃ 이상이 한번, 38℃ 이상이 24시간 이내 두번 이상이면 지체 없이 병원을 방문해야 하며, 열이 심해서 괴로워할 경우 해열제로는 타이레놀을 사용합니다. 타이레놀의 사용에 대해서는 미리 주치의와 상의하여 준비해두며, 것이 좋습니다. 단 출혈의 위험성이 있는 아스피린의 복용은 피하는 것이 좋습니다.
오심과 구토
오심과 구토는 환아가 경험하는 가장 괴로운 증상이고 심하면 영양실조를 초래하며 입원이 필요할 정도의 탈수증 등 많은 후유증을 동반합니다. 적은 양을 자주 먹도록 하고, 천천히 먹고 마시도록 합니다. 또한 식사 후 30분 정도 휴식을 취하도록 하고 신선하고 환기된 공기를 유지해야 합니다. 느슨한 옷과 허리가 조이지 않는 옷을 입히고, 차고 신선하고 달지 않은 사과나 포도주스 또는 저탄산 음료 같은 것을 마시도록 하는 것이 좋습니다.
코피
코피가 나면 머리를 약간 앞으로 숙여 목 뒤로 피가 넘어가지 않게 하고, 이 상태에서 엄지와 검지로 피가 멎을 때까지 양쪽 코를 10분 정도 누르면 대개 멎게 되며, 콧등에 얼음을 댑니다. 목을 뒤로 젖히면 코피가 목구멍으로 넘어가기 쉽고, 코피가 기도로 흘러가면 폐렴이 생길 수 있으며, 식도로 넘어가면 위장장애의 원인이 됩니다. 또한 코피가 멈춘 지 12시간 이내 코를 풀지 않도록 하고, 건조하지 않도록 실내 습도에 특히 주의하여야 합니다.
설사
설사는 항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 생길 수 있습니다. 일반적인 설사의 경우 뜨겁지 않고 따뜻한 음식을 먹고 섬유질이 많은 생과일, 야채, 콩, 마른 과일 등은 피하도록 합니다. 따뜻하게 데운 우유나 바나나 등을 먹고 수분을 보충할 수 있도록 물을 충분히 먹도록 하는 것이 좋습니다. 그러나 설사량이 많고 입안이 많이 마르고 소변양이 줄면 탈수증의 소견이므로 병원에 내원하여 반드시 수분과 전해질의 교정을 받아야 합니다.
변비
변비는 항암화학요법으로 인해 식사량과 섭취량이 줄고 활동량이 감소하였을 때 발생할 수 있으며, 의사의 처방 없이 변완화제나 관장, 좌약을 사용해서는 안됩니다.
하루 6~8컵의 수분을 섭취하며 섬유소가 많은 식품 (현미, 보리, 콩, 통밀빵, 생과일, 감자류)을 섭취하며, 적절한 운동을 하는 것이 좋고, 누워만 있는 경우 복부 맛사지를 하면 도움이 됩니다.
배변 후에는 반드시 좌욕 (필요시 10% 베타딘 용액사용)을 하고 항문주위가 헐거나 상처가 생기지 않았는지 관찰하여야 합니다.
입안, 잇몸, 목구멍의 불편감
항암제는 암세포를 죽이는 약이지만 정상 세포에도 영향을 미치게 되는데, 구강에 있는 세포도 포함됩니다. 따라서 입과 목안을 마르게 하거나 통증이 생기며, 먹고 말하고 삼키는 것이 어려워질 수도 있습니다. 심한 경우에는 입안의 상처를 통해 균이 침투하여 염증이 생길 수 있으므로 항생제 및 항진균제를 투여할 수 있습니다.
3) 신경학적 증상에 따른 대처
뇌종양 환아는 발생부위에 따라 다양한 신경학적 결손을 나타냅니다.
대뇌의 전두엽에 광범위한 병변이 있는 경우에는 성격의 변화, 식성의 변화, 도덕관념의 상실, 과격한 언어사용 및 감정의 변화 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 보호자들은 그러한 증상을 이해하고 동정하며 환아를 따뜻하게 대해 주어야 합니다.
운동감각중추에 병변이 있을 때는 마비증상으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기가 불가능해집니다. 심한 경우에는 24시간 간병인의 도움이 필요할 수 있습니다. 특히, 배변, 배뇨 등 기초적인 일상생활을 남에게 의존해야 할때 발생하는 심리적 수치심에 대해서 이해하고 간호해 주어야 합니다. 뇌압이 심하게 높거나, 시신경 주변에 종양이 있을 때는 시야 및 시력 장애가 발생하기 때문에 시각장애에 해당하는 교육과 간호가 필요합니다.
뇌종양으로 오래 투병을 하면 거동이 불편하여 잘 움직이지 않아서 근육이 위축되고, 관절이 굳어지고 욕창이 발생하는 등 합병증이 생기게 됩니다. 따라서 규칙적인 물리치료를 시행하고 체위변동을 자주 시행하여 욕창 및 근육위축을 사전에 미리 예방하여야 합니다.
또한 뇌종양 환아는 많은 대부분의 경우 심한 우울증을 동반하는데 적절한 심리적 치료를 병행해야 합니다. 인지재활치료는 환아의 회복력을 높이는데 도움을 주거나 인지적, 행동적 변화를 보상하는 치료법입니다. 이 치료에는 종양으로 인한 차이에 적응하도록 도움을 주는 상담이 병행됩니다. 인지적, 기억력 장애에 받는 치료법을 받으면서, 환아들은 잦은 기분 변화와 좌절에 대한 내성, 억압 등을 포함한 감정과 인성의 변화를 느낄 것 입니다.
신체능력이 많이 떨어지는 환아들은 이 치료를 통해 가족들이 환아들이 활동할 수 있게 환경을 개조하는 법을 배울 수 있을 것입니다.
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