소아 특발성 관절염

Ⅰ. 개요

소아 특발성 관절염(소아 류마티스 관절염)은 16세 이하의 소아에서 적어도 6주 이상, 하나 또는 여러 관절에 만성적으로 염증이 나타나는 것을 특징으로 합니다. 최근 이 질환은 하나의 질병이라기 보다는 만성 염증성 관절염의 다양한 형태로 설명되고 있습니다.

이전 까지는 소아 류마티스 관절염을 1997년 미국류마티스 학회 분류로 분류하여 사용하였으나, 최근에는 국제 류마티스 학회의 분류에 따라 소아 특발성 관절염이라는 용어를 사용하며 7가지의 아형으로 분류하여 예후가 달라질 수 있는 임상 유형을 세분화 하였고 건선관절염과 착부염 관절염을 추가 하였습니다.

일반적으로 나타나는 증상으로 부종, 열감, 하지의 연약함, 절룩거림, 보행 거부 통증 그리고 경직이 나타나며, 이러한 증상은 아침에 더 심해지는 경향을 보입니다. 심한 경우에는 관절을 움직이는데 제한을 받으며, 관절의 기형이 생길 가능성이 있습니다.

소아 특발성 관절염을 가진 어린이는 발열, 식욕부진, 간과 비장의 비대와 같은 증상이 나타나기도 합니다. 또한, 눈의 특정 부위의 염증(홍채섬모체염)이 생길 위험도가 증가합니다. 증상의 범위와 심각도는 특정 형태에 따라 사람마다 다양하게 나타납니다.

소아 특발성 관절염은 어린이들에게 미치는 가장 흔한 류마티스 질환이라고 여겨지고 있으며, 매년 약 100,000명의 어린이들 중 14명의 비율로 발생하며 15세 미만의 어린이에게서 나타납니다. 최근 과거에 비해 발생 빈도가 늘어나고 있습니다.

다수관절형과 소수관절형은 남성보다는 여성에게 더 많은 영향을 미칩니다. 그러나 전신형은 여성과 남성에게 비교적 동일한 비율로 나타납니다.

Ⅱ. 증상

16세 이하의 소아에게 나타나며, 하나 또는 여러 개의 관절에 염증이 생겨 그 증상이 최소 6주 이상 지속되는 것이 특징입니다. 관절염으로 인해 부종, 관절의 뻣뻣한 느낌, 연약함 또는 통증, 열감이 나타나며, 운동 범위에 제한을 받습니다.

대개 성인형 류마티즘이 손을 많이 침범하는 것과는 달리 다리의 큰 관절을 침범하는 빈도가 높으며, 이로 인해 보행을 거부하거나 파행(跛行;절룩거림)을 호소해 병원을 방문하기도 합니다. 이 질환과 관련된 증상은 질환의 형태에 따라 다양하게 나타납니다.

전신성 증상은 식욕부진, 체중감소, 성장 저하, 심각한 피로 증상이 발생 할 수 있으며 전신형에서 흔히 볼 수 있습니다.

소아 특발성 관절염은 7가지 형태로 구분할 수 있습니다.

• 전신형은 스틸 병이라고도 알려져 있습니다.
• 류마티스인자 양성인 다관절형
• 류마티스인자 음성인 다관절형
• 소수관절형
• 건선관절염
• 착부염 관절염
• 미분류 관절염

1. 전신형

소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)의 약 20%미만을 차지합니다.

관절에 이상이 나타날 뿐만이 아니라 전신적으로도 증상이 나타납니다. 일차적인 특징으로 몇 주 또는 그 이상 지속되는 고열이 반복적으로 나타납니다. 고열은 39℃이상 오후와 저녁에 매일 한번 이상 열이 나며 아침에 정상으로 돌아옵니다. 열이 나는 동안 오한이 생기며, 평평하고 창백한 발진이 몸통과 팔과 다리에 나타납니다.

림프절이 커지며, 간과 비장이 커지고, 혈액 내 백혈구의 수치가 상승하고, 헤모글로빈의 수치가 감소하여 빈혈이 나타날 수 있습니다. 또한 흉강과 폐의 막에 염증이 생기고 심장을 둘러싸고 있는 막에도 염증이 생길 수 있습니다. 특징적으로 페리틴이 10,000mg/l 이상 증가소견을 보입니다.

관절에 나타나는 증상으로는 관절 부종, 통증 그리고 뻣뻣한 느낌 등이 있습니다. 비록 전신적인 증상들이 몇 달 안에 완화될 수도 있지만 이러한 증상들은 재발할 수 있습니다. 또한 어떤 경우에는 관절염이 만성적으로 진행되기도 합니다.

2. 다관절형

소아 특발성 관절염 환자의 25%에서 발생하며 류마티스인자의 유무에 따라 2가지 아형으로 분류됩니다.

다관절형은 적어도 5개 이상의 관절에 영향을 미치는 것을 의미하며 손가락, 팔목, 팔꿈치, 무릎, 그리고 발목 등에 영향을 줄 수 있습니다. 이 밖에도 목, 턱, 엉덩이 등 신체의 다양한 관절에 영향을 미칩니다.

염증은 종종 몸의 양쪽으로 나타나며 양쪽의 같은 관절에 주로 발생합니다. 영향을 받은 관절에 뻣뻣한 느낌, 연약함, 통증, 열감이 나타나며, 관절을 움직이는데 제한을 받습니다.

관절의 염증으로 인해 영향을 받은 부위가 과도하게 성장하거나 성장 결핍이 생길 수 있습니다. 예를 들면 무릎이 영향을 받았을 경우 다리가 길어지며, 아래턱과 머리뼈의 아래 부분을 연결하는 관절이 영향을 받을 경우 비정상적으로 턱이 작게 되어 소(小)하악증이 나타날 수 있습니다.

림프절이 커지며, 간과 비장이 커집니다. 경미한 빈혈, 식욕 감퇴, 미열이 나타나며, 자극에 대해 매우 민감해집니다.

3. 소수관절형

가장 흔하게 발생하는 소아 특발성 관절염 형태로 소아 류마티스 관절염의 약 40%를 차지합니다.

소수관절형은 5개 미만의 관절에 영향을 받았을 때를 의미합니다. 이것은 대체적으로 5세가 되기 전에 뚜렷하게 증상이 나타납니다. 대개 소녀들에게 나타나며, 일차적으로 무릎, 발목, 그리고 팔꿈치 관절에 영향을 미칩니다.

미열, 경미한 빈혈이 나타나기도 하며, 간과 비장 그리고 림프절이 약간 커지기도 합니다. 눈의 홍채와 눈을 둘러싸고 있는 근육에 만성적인 염증이 생겨 홍채섬모체염을 일으킬 위험성이 높다는 증거가 제시되었습니다. 종종 증상이 나타나지 않아서 안과 검진 시 우연히 발견되기도 합니다. 적절한 치료를 받지 않으면 시력에 장애가 생기거나 심한 경우 시력을 완전히 잃을 수 있습니다.

소수관절형은 또한 나이든 소년들에게도 영향을 미칩니다. 이러한 경우 관절염의 초기 증상은 보통 8세가 지난 후에 시작됩니다. 엉덩이, 무릎, 발목, 그리고 발가락 관절들이 주로 영향을 받습니다. 또한 강직성척추염과 같은 척추 관절의 만성적인 염증성 질환이 발생할 수 있습니다.

질환에 이환된 환자들 중 절반에서 약 75%는 증상이 거의 발현하지 않아 아주 경미하거나 아무런 기능적 이상이 없을 수도 있습니다. 그러나 다른 환자들은 이른 성인기까지 지속되는 심각한 관절 질환을 가지고 있을 수도 있습니다.

합병증으로는 퇴행성 관절 변화, 제한된 움직임, 고정된 자세에서 특정 관절의 영구적 접힘 또는 확장(구축)과 같은 관절의 기형 등이 있습니다.

Ⅲ. 원인

소아 특발성 관절염의 정확한 원인은 알려지지 않았습니다. 그러나 유전적 소인을 가진 개인의 비정상적인 면역 반응 때문이라고 추정됩니다.

연구자들은 밝혀지지 않은 바이러스나 다른 환경적인 요인들에 대한 비정상적인 반응의 결과로 이 질환이 나타난다고 주장합니다. 또한 특정 “자가(自家)” 단백질이 자신의 조직에 대항하여 면역 반응을 일으키는 자가면역반응에 의한 것이라고도 제시하였습니다.

또한 유전적 성향을 지니고 있다고 알려졌습니다. 다양한 유전자들이 연관되어 있으며 특정 사람백혈구항원(HLA)과의 연관성도 보고되었습니다. 사람백혈구항원(HLA)은 신체의 면역체계에 중요한 역할을 하는 단백질로 이것은 이식의 결과에 영향을 끼치고 특정 질병의 개인적 소인에 관련되어 있다고 알려져 있습니다. 그러나 아직 이러한 연구결과의 적용성은 확실히 증명되지 않았습니다.

이외에 정신적인 스트레스, 신체적인 외상, 호르몬 이상, 감염 (파르보바이러스 B 감염, 풍진, 엡스타인바 바이러스 감염) 등과의 연관성이 보고되기도 합니다.

Ⅳ. 진단

소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)을 확진할 수 있는 특별한 진단적 검사는 없습니다. 철저한 임상 평가, 신체 소견상의 특징, 그리고 환자의 과거력을 근거로 진단할 수 있습니다. 그러나 이와 유사한 질환을 배재하고, 특징적인 이상을 확인하기 위해서 여러 가지 검사를 시행합니다.

X-선 검사, 일반 혈액검사, 류마티스인자 검사, 적혈구 침강속도(ESR), 항핵항체(ANA) 검사, ASO등을 시행할 수 있습니다.

또한 홍채섬모체염을 조기에 발견하고 치료하기 위해서 세극등(細隙燈) 검사를 반드시 규칙적으로 실시해야 합니다. 세극등 검사란 현미경을 통해 눈의 내부 구조를 보는 것으로 환자는 턱과 이마를 기계에 붙이고 밝은 빛을 응시하고 있으면 됩니다. 이 검사를 통해서 백내장, 녹내장 및 각막의 이상을 발견할 수 있습니다.

Ⅴ. 치료

치료의 목적은 통증을 조절하고 운동 범위, 근력과 기능을 유지하며 전신적인 합병증을 치료하고 정상적인 영양과 성장, 신체적 그리고 정신적 발달을 도모하는 것입니다. 소아 특발성 관절염의 형태, 질병의 심각한 정도 그리고 치료에 반응하는 정도에 따라 다양한 치료 방법들이 사용됩니다.

아스피린의 경우 이전에는 치료제로 사용이 되었으나, 현재는 미국에서 아스피린을 자주 쓰지 않는데 그 이유는 아스피린이 어린이들에게 나타나는 라이 증후군과 관련이 있기 때문입니다.

▶라이 증후군(Reye syndrome)

정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 대부분 감기, 독감, 수두 등 바이러스성 질환을 앓고 난 후에 발병하는 것으로 알려졌습니다. 또한 이러한 질환으로 인하여 복용했던 아스피린과도 연관이 있는 것으로 추정됩니다. 미국에서는 1986년부터 아스피린이 함유된 모든 의약품에 어린이에 대해 라이 증후군에 대한 경고문을 표시하고 있습니다. 뇌의 부종과 괴사, 간, 신장 그 밖의 장기에 지방성 병변이 나타나며 심한 구토와 혼수상태에 빠져 생명이 위험한 상태에까지 이를 수 있습니다.

소아 특발성 관절염의 초기 치료로 비스테로이드소염제(NSAIDs)를 사용하여 관절의 통증과 염증을 완화시킬 수 있습니다.

만일 비스테로이드소염제(NSAIDs) 치료로 증상이 충분히 완화되지 않는다면 “Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD)”를 사용할 수 있습니다. 이것은 관절 손상을 늦추거나 예방하는데 도움을 줍니다. 다양한 DMARD가 이용 가능하며, 이러한 약물들로는 메토트렉세이트, 항말라리아제인 하이드록시클로로퀴닌, 설파살라진 등이 있습니다.

이러한 약물로 치료하는 것은 심각한 부작용을 일으키기 때문에 사용하기 시작하면 반드시 주의 깊게 관찰해야 합니다. 하이드록시클로로퀴닌 사용 시 부작용으로 눈에 손상이 올 수 있으므로 정기적으로 안과 검진을 받아야 합니다.

메토트렉세이트는 상대적으로 효과가 빨리 나타나고, 독성이 심하지 않아, 많은 경우 초기에 2차약제로 고려 할 수 있습니다.

경구 코르티코스테로이드 치료법은 치료가 잘되지 않는 전신적인 질환과 같은 경우에 가끔 사용되기도 하고 코르티코스테로이드 주사요법을 통해 하나 또는 여러 개의 관절의 지속적인 염증을 감소시킬 수 있습니다. 코르티코스테로이드는 강력한 항염증작용을 하는 것으로 알려져 있으나, 가능한 한 피하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 장기간 사용하게 되면 성장 지연, 골밀도 감소, 쿠싱 증후군 그리고 다른 심각한 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다.

홍채섬모체염이 있는 환자들을 위한 치료로는 동공을 넓혀줄 수 있는 약물로 코르티코스테로이드 안약을 사용합니다. 또한 코르티코스테로이드 안약에 반응하지 않는 홍채섬모체염 환자들에게는 경구용 코르티코스테로이드 약물 사용이 추천됩니다. 이러한 치료를 받는 환자들은 반드시 안과 전문의로부터 규칙적인 검진을 받아야 하며, 정규적인 세극등 검사를 받아야 합니다.

생물학적 제제로는 TNF-α 길항제 중 엔브렐 (성분명 에타너셉트), 레미케이드 (성분명 인플릭시맵), 휴미라(성분명 아달리무맵)가 소아 특발성 관절염의 치료제로 미국 식품의약국(FDA)으로부터 승인된 최신 약물입니다. 이 약물은 염증을 일으키는 시토카인의 작용을 막는 역할을 합니다. DMARD로 치료가 잘되지 않는 심각한 정도의 다관절형 소아 특발성 관절염 환자에게 사용됩니다. 현재 우리나라 보험 기준으로는 기존 DMARD 치료에 반응하지 않은 소아 특발성 관절염 환자를 대상으로 엔브렐과 레미케이드의 사용이 허가되어 있습니다.

물리치료와 작업치료, 그리고 특별한 운동요법을 통해 움직임과 근육의 힘을 향상시킬 수 있습니다. 또한, 특별한 부목을 사용하여 경축이 진행되는 것을 막거나 기형을 교정할 수 있습니다. 심하게 관절이 손상된 경우 수술을 통해 교정할 수 있습니다.

[참고문헌 및 사이트]

1. 정형외과학 6판 p227-,p247-
2. Marc C. Hochberg, et al., Rheumatology, 4th edition 925-985
3. 소아기 류마티스 관절염. korean Journal of Pediatrics Vol. 50. No. 12. 2007 1173-1179
4. http://www.rarediseases.org
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=604302