치료

이상지질혈증 여부는 다음의 진단기준을 가지고 정의하게 됩니다. 그런데 해당 수치를 넘어선다고 해서 바로 약물 치료를 시작하는 것은 아닙니다. 치료는 개개인의 위험 수준 등을 고려하여 결정하게 되는데 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표치에 도달하도록 치료해야 합니다.

콜레스테롤을 떨어뜨리기 위한 치료는 크게 두 가지로 구성돼 있습니다.

첫번째는 비약물요법으로 생활습관개선입니다. 생활습관개선은 콜레스테롤을 낮추어 주는 식사요법, 운동, 체중관리, 금연 등으로 구성돼 있습니다. 생활습관개선은 저밀도지단백 콜레스테롤 수치가 조절목표보다 높은 사람은 누구나 실천해야 하는 일입니다.

두번째로 약물요법으로 비약물요법이 효과가 없을 때 시행합니다. 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 약물이 필요한 경우에는 반드시 사용하는 것이 좋고, 약물의 치료 효과를 높이기 위해서는 생활습관개선과 함께 실천해야 합니다.

1. 콜레스테롤 치료 목표

본인이 심혈관계 질환의 위험인자가 얼마나 있는지를 파악하고 그에 따라 어떠한 위험군에 속하는지 결정됩니다. 주요위험인자는 아래 표에 나와있는 것과 같이 흡연, 고혈압, 낮은 HDL 콜레스테롤 수치, 조기관상동맥 질환의 가족력, 연령 (남자는 45세 이상, 여자는 55세 이상) 입니다.

주요 위험인자가 1개가 있다면 저위험군에, 2개이상 있다면 중등도 위험군에 속하게 됩니다. 마지막으로 관상동맥질환 및 관상동맥질환과 동등한 위험으로 간주되는 여러 질환을 가지고 있는 경우 (당뇨병, 말초동맥질환, 복부 대동맥류, 증상이 있는 경동맥 질환) 등이 있게 되면 위험요인의 개수와 상관없이 고위험군으로 분류되게 됩니다. 그런데 이미 심혈관질환이 있으면서 1) 여러 개의 주요위험요인 (특히 당뇨)이 있을 때, 2) 심한 수준의 잘 조절되지 않는 위험요인 (특히 계속되는 흡연), 3) 대사증후군의 여러 위험요인이 있을 때, 4) 급성관상동맥증후군의 경우 등이 있을때에는 초고위험군으로 분류하여 보다 더 엄격히 관리해야 할 필요가 있습니다.

1) 초고위험군

저밀도지단백 콜레스테롤의 조절목표는 100 mg/dL입니다. 검사에서 나타난 콜레스테롤 수치가 100 mg/dL보다 낮다고 해도, 생활습관개선 치료에서 권장하는 식사요법은 실천해야 합니다. 100 mg/dL 이상이라면 생활습관개선과 약물치료를 동시에 시작해야 합니다. 의사가 판단해서 위험한 상황이라고 생각되면, 저밀도지단백 콜레스테롤이 100 mg/dL보다 낮아도 약물치료를 시작할 수 있습니다.

2) 고 위험군

저밀도지단백 콜레스테롤의 조절목표는 130 mg/dL입니다. 검사에서 나온 콜레스테롤 수치가 130 mg/dL 이상이라면 생활습관개선 식사를 시작해야 하고, 식사요법을 잘 시행하고도 3개월 뒤에 측정한 수치가 130 mg/dL 이상이면 약물치료를 함께 시작해 볼 수 있습니다. 식사요법 후에 130 mg/dL보다 낮게 유지된다면 식사요법을 계속합니다.

3) 중간 위험군

저밀도지단백 콜레스테롤의 조절목표는 130 mg/dL입니다. 콜레스테롤 수치가 130 mg/dL 이상이라면 생활습관개선 식사를 하는 것이 좋고, 식사요법을 3개월 동안 하고 난 뒤에 측정한 수치가 160 mg/dL 이상이라면 약물치료를 하는 것이 좋습니다. 130 mg/dL 미만이라면 그대로 식사요법을 유지합니다.

4) 저 위험군

저밀도지단백 콜레스테롤의 조절목표는 160 mg/dL입니다. 측정된 콜레스테롤 수치가 160 mg/dL 이상이라면 생활습관개선 식사를 하는 것이 좋습니다. 3개월 후에 측정한 수치가 여전히 160 mg/dL를 넘는다면 약물치료를 시작하는 것이 좋은데, 특히 190 mg/dL가 넘는 경우에는 반드시 약물을 복용해야 합니다. 식사요법을 하고 난 후에 160 mg/dL 미만으로 유지된다면 식사요법을 계속합니다.

이상에서 무엇보다 중요한 것은 심혈관질환 위험인자인 고혈압을 조절하고, 즉시 금연하는 것입니다. 고혈압을 조절하고 금연을 하게 되면, 위험인자 2개가 없어지게 되므로 저밀도지단백 콜레스테롤의 조절목표가 상향 조정돼 약을 먹을 필요가 없을 수도 있습니다.

2. 약물 치료

생활습관개선을 하고도 조절목표에 도달하지 않는 경우 약을 사용하게 되는데, 이때 생활습관개선은 포기하는 것이 아니라 약물 치료와 함께 가야 합니다. 생활습관개선을 지속하게 되면 약물 용량을 늘리지 않고 가능한 적은 양으로 유지할 수 있는 장점이 있고, 심혈관질환 보호효과가 부가적으로 따라오게 됩니다.

1) 약물의 종류

-HMG-CoA 환원효소 억제제 (statin)
콜레스테롤 합성에 가장 중요한 단계인 HMG-CoA 환원 효소라는 것을 억제하여 콜레스테롤의 합성을 줄이는 효과를 갖습니다. 부작용으로 간수치 증가가 있을 수 있어 초기에는 2~3개월마다 간수치를 검사하는 것이 좋습니다.
‘스타틴’ 계열의 약물이 대표적입니다.

-담즙산 결합수지, 레진
레진이라는 물질은 장내에서 담즙산과 결합하여 재흡수를 방해하며 간세포에서 담즙산을 만들기 위해 콜레스테롤을 소모하는 과정에서 혈중 저밀도지단백 콜레스테롤을 많이 끌어들이게 되므로 혈중 콜레스테롤이 감소하게 됩니다. 이 과정에서 중성지방은 증가할 수 있으므로 중성지방도 같이 증가되어 있는 환자에서는 사용하지 않습니다. 부작용으로는 변비, 소화불량, 담석증 등이 있을 수 있습니다. ‘콜레스티라민’ 이라는 약물이 대표적입니다.

-피브릭산 및 유도체
피브릭 산 및 유도체는 말초조직 및 혈액 속의 지단백 리파제라는 효소의 활성을 촉진하여 저밀도지단백 콜레스테롤의 분해를 증가시키게 됩니다. 이 과정에서 중성지방이 줄어들게 되는데 고밀도지단백 콜레스테롤을 증가시키고 저밀도지단백 콜레스테롤을 감소시키는 효과도 함께 가지고 있습니다. 따라서 이 약물은 중성지방이 아주 높은 경우 (1000 mg/dL이상) 최우선적으로 사용이 권장되고 중성지방과 저밀도지단백콜레스테롤 수치가 함께 높을 때에도 사용이 권장됩니다. 부작용으로 간기능장애와 근육병증이 나타날 수 있어 정기적 혈액검사가 필요합니다.

-니코틴산 및 유도체
중성지방을 감소시키고 저밀도지단백 콜레스테롤도 감소시키므로 저밀도지단백 콜레스테롤과 중성지방이 모두 높은 경우 유용하나 부작용이 흔하여 처음에는 용량을 적게 시작하여 서서히 증량하여야 합니다 당뇨병을 악화시킬 수 있으므로 당뇨병 환자에서는 사용하지 않습니다

-오메가-3
오메가-3는 간에서 중성지방을 잘 생성하지 못하게 함으로써 공복 혹은 식후의 고중성지방혈증을 개선하는 효과가 있습니다. 특히 스타틴과 병용투여시 안전성에서 각광을 받고 있습니다.

2) 약물요법의 실제

-저밀도지단백 콜레스테롤만 높은 경우
현재 고지혈증 치료의 일차 목표는 저밀도지단백 콜레스테롤을 낮추는 것입니다. 일반적으로 저밀도지단백 콜레스테롤만 높은 경우, 약 3개월간의 생활요법에도 불구하고 혈중 지질성분이 바람직한 수준으로 조절되지 않으면 스타틴 단독치료를 시작합니다. 한가지 약제로 목표 수치에 도달하지 않을 경우에는 병합요법을 고려합니다.

-중성지방이 높은 경우
중성지방이 500 mg/dL 이 넘지 않으면 총 콜레스테롤에서 고밀도지단백 콜레스테롤수치를 뺀 수치를 치료목표로 하여 처방합니다. 중성지방이 500 mg/dL 이상으로 높은 경우에는 중성지방을 먼저 낮추는 것을 초기 치료의 목표로 정하여 피브릭산이나 니아신 등을 처방합니다.

-고밀도지단백 콜레스테롤이 낮은 경우
고밀도지단백 콜레스테롤을 높이는 약제는 뚜렷하지 않아 금연, 혈당조절, 운동, 체중 조절 등 비약물요법을 더 엄격히 실시하며 일단 저밀도지단백 콜레스테롤을 일차치료 목표로 삼습니다.