급속 진행 사구체 신염(Rapidly Progressive GN, RPGN)

1. 개요

이 질환의 이름에서 알 수 있듯이, 이 유형은 몇 주내에 신장부전으로 이행하는 나쁜 예후를 가집니다. 위에서 언급했던 그 어떤 유형의 사구체 신염보다도 빠른 진행 양상을 보입니다. 게다가 두 가지 원인이 급속 진행 사구체 신염 단독의 양상으로 나타납니다.

그 중 하나는 굿패스쳐 증후군(Goodpasture syndrome)으로 신장과 허파의 항원에 직접적으로 대항하는 항체가 존재하는 자가면역질환입니다. 환자는 신장 부전 뿐 아니라 객혈의 증상을 보이기도 합니다. 메틸프레드니손(methylprednisone) 정주 등의 고용량 면역억제 및 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 혈장교환법이 요구됩니다. 조직 표본의 면역조직화학 염색은 선형의 IgG 침착을 보여줍니다.

두 번째 원인은 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis)과 다발동맥염(polyarteritis)과 같은 혈관염 질환입니다. 여기에서는 염색소견 상 면역 침착은 관찰할 수 없으나, 항중성구 세포질 항체(ANCA)에 대한 혈액검사는 양성 소견을 보입니다.

조직병리학적으로 대부분의 사구체에서 반월체의 양상을 보입니다. 사구체 기저막 투과성이 증가함에 따라 보우만주머니 안으로 섬유소가 유입하여 반월체의 형성이 시작됩니다. 섬유소는 보우만주머니에 존재하는 벽세포를 증식시키고, 단핵구의 유입을 촉진합니다. 반월체의 빠른 증가와 섬유화는 모세혈관 고리를 압박하고, 보우만주머니를 감소시키며, 그로인해 결국에는 몇 주에서 몇 개월 내에 신장 부전으로 진행됩니다.

2. 원인/위험요인

50%의 사례에서 RPGN은 굿패스쳐 증후군, 전신 홍반 루푸스, 베게너 육아종증과 같은 기저질환과 연관이 있습니다. 나머지의 사례는 원인을 알 수 없는 특발성입니다.

3. 증상

대부분의 RPGN은 심각한 혈뇨(소변 안에 피가 있음), 소변 내 적혈구 원주, 가끔은 신장 증후군과 관련있는 범위인 하루 3g 이상의 단백뇨(소변내 단백질이 있음)를 보이는 심하고 빠른 신장 기능의 상실을 특징으로 합니다. 가끔 환자는 고혈압(높은 혈액 압력)과 부종을 경험하고, 심한 경우는 나쁜 예후를 암시하는 현저한 소변감소증과 무뇨증을 특징으로 합니다.

RPGN의 원인이 굿패스쳐 증후군 혹은 폐를 침범하는 혈관염(베게너 육아종과 같은)일 경우 폐와 상기도가 침범되며 이런 기저질환을 가지고 있는 환자는 기침, 객혈, 호흡곤란, 비출혈(코피), 폐쇄, 부비동염을 보일 수 있습니다.

반월체(crescent) 형성

RPGN을 유발하는 질병이 무수히 많더라도, 모든 종류의 RPGN은 사구체 손상과 반월체 형성을 특징으로 합니다. 심각한 손상과 사구체 기저막(GBM)의 파열은 사구체 기저막을 뚫고 혈장 단백질이 누출되는 것을 야기합니다. 단백질 중 섬유소는 반월체 형성에 가장 큰 원인이 됩니다. 보우만 주머니에 나열해 있는 상피 세포는 누출된 섬유소에 반응하고 증식합니다. 단핵구나 포식세포와 같이 침투해 있는 백혈구 역시 증식합니다. 이런 증식하는 세포들은 사구체를 둘러싸고 압박하며 신장 생검시 광학 현미경에서 쉽게 보이는 초승달 모양의 자국을 만듭니다.

4. 치료

치료는 기저 질병의 경과에 따릅니다. 예를 들어 혈장분리반출술, 코르티코스테로이드, 세포독성약물은 Ⅰ형 RPGN의 원인인 굿페스쳐 증후군에서 회복을 장려할 것입니다. 그러나 초기 치료에도 불구하고 많은 RPGN 환자들은 최후에는 투석과 신장 이식이 필요할 것입니다.

5. 분류

1)Ⅰ형

RPGN 사례 중 대략 20%에 해당하는 Ⅰ형 RPGN은 사구체 기저막(GBM)에 직접 대항하는 자가항체의 존재를 특징으로 합니다. 이것은 항-GBM 사구체 신염이라고도 불립니다. 항체는 GBM에서 발견되는 특정한 단백질인 Ⅳ형 아교질(특별히 α3 사슬의 비아교성 부위)에 직접 대항합니다.

항-GBM 항체에 추가적으로 Ⅰ형 RPGN의 어떤 사례는 폐의 폐포에 대항하는 항체와 연관이 있으며 이는 굿패스쳐 증후군을 발생시킵니다. 그러나 Ⅰ형 질환의 대다수는 항-GBM 항체 단독을 특징으로 합니다. 이런 사례들은 특발성으로 여겨집니다.

굿패스쳐 증후군은 대략 백만명중에 1 확률입니다. 비록 발생하면 생명에 치명적일 수는 있더라도 굿패스쳐 증후군은 모든 RPGN 질병 중 가장 드뭅니다.

2) Ⅱ형

면역 복합체 침착에 의한 RPGN은 RPGN의 25%에 해당합니다. 그리고 이는 Ⅱ형으로 분류됩니다. 그러므로 사구체를 침범하는 많은 면역 복합체 질환이 충분히 심각하다면 RPGN으로 진행할 것 입니다. 이런 질환은 전신 홍반 루푸스, 감염후 사구체 신염, 헤노흐-쉔라인 자반증, IgA 신장병증을 포함합니다.

3) Ⅲ형

소수-면역 RPGN으로도 알려진 Ⅲ형 RPGN은 RPGN의 55%를 차지하며 면역복합체침착이나 항-GBM 항체의 모습을 띄지 않습니다. 대신에 사구체가 파괴되는데, 이는 아마도 항중성구 세포질 항체(ANCA)에 의하여 중성구가 작용하는 것을 파괴되는 것으로 생각됩니다. Ⅲ형 RPGN은 사구체와 분리되어 있거나(원발성 혹은 특발성) 혹은 전신적 질환과 연관이 있을 것입니다.(이차성) 후자의 대부분 경우, 전신적인 질환은 베게너 육아종, 현미경적 다발성혈관염, 처르그-스트라우스 증후군과 같은 ANCA-연관성 혈관염입니다.

Ⅲ형 RPGN을 원발성과 이차성으로 분류하는 것은 그 둘이 같은 질병의 양상을 보여주기 때문에 불필요할 것입니다.