구루병이란 비타민D, 칼슘, 인의 대사 장애로 인하여 골격내의 무기질이 침착되지 못하여 골연화를 일으키는 질병으로 유아기 및 소아기의 미성숙된 골격계에 나타나는 현상을 구루병이라고 하며, 성인기에 나타나게 되면 골연화증이라고 부릅니다.
혈중 칼슘 및 인의 농도가 저하되거나, 이들의 흡수에 관여하는 비타민 D의 결핍, 또는 비타민 D가 작용을 할 수 없는 상태에서 질병이 발생합니다. 비타민 D는 골격 발달, 성장 발육, 신경계, 면역기능 발달에 관여하며 장관에서 칼슘, 인의 흡수를 촉진하여 뼈의 무기질화에 필수적인 역할을 하는 호르몬으로 햇빛의 자외선에 의해 피부 밑에서 합성될 수 있고, 생선 간유 등에도 다량 함유되어 있습니다. 경구로 섭취된 비타민D도 흡수 및 효과가 좋은데, 모유에는 비타민D의 함유량이 낮기 때문에 모유만을 섭취하고 이유식이 늦어진 유아는 비타민D 결핍성 구루병의 위험이 높습니다. 최근 산업화로 인해 대기 오염이 심해지면서 자외선 노출이 부족하게 된 점 또한 구루병의 한 원인으로 생각되고 있습니다.
Ⅱ.증상
팔, 다리, 척추, 골반뼈의 통증과 척추측만증과 같은 뼈의 변형이 생길 수 있으며, 관절 특히 손목 및 발목 부위에 부종이 생길 수 있고 서서 걷는 소아에 있어서는 다리가 O자 형태로 휘어지는 변형이 생길 수 있습니다.
골격계뿐만 아니라 치아의 통증과 변형, 쉽게 부스러지는 증상 등이 있을 수 있으며, 저칼슘혈증 혹은 저인산혈증으로 인한 근무력감과 근육 이상 긴장 등의 증상이 생깁니다.
전신의 골격을 침범하므로 소아기에 뼈의 발육이 부진하게 되어 구루병성 저신장이 발생할 수 있습니다. 또한 갈비뼈를 침범하게 되면 가슴 부분의 갈비뼈가 염주 모양으로 만져지고 돌출되어 새가슴이 됩니다. 두개골은 두개로라고도 불리는 두개연화증이 빠르면 생후 3개월부터도 관찰되며, 두개연화증으로 인해 뼈가 말랑말랑해지고 손가락으로 누르면 탁구공 모양으로 들어갔다가 다시 나오게 되는 증상을 경험할 수 있습니다. 대천문 또한 또래에 비해 크고 늦게 닫히게 되어 머리가 전체적으로 사각형의 형태를 띠게 됩니다. 근육 및 면역계통에도 이상이 올 수 있으며 치아의 에나멜질 저형성증 등이 있을 수 있습니다. 어린 영아에서는 강직성 경련, 무호흡, 천명, 간질 발작 등의 저칼슘혈증 증상이 유일한 양상일 수도 있습니다.
임상적으로 구루병에 해당할 만한 골격계 기형이나 구루병의 전형적 임상 소견은 보이지 않으나 손목이나 하지의 방사선 촬영에서 골단에 구루병양 소견을 보이거나 비타민D 수치가 낮은 경우는 무증상 구루병이라 합니다.
Ⅲ.원인
영유아의 비타민 D 결핍은 장기간 동안 적절한 영양 보충 없이 완전 모유 수유받는 영아의 증가, 여성의 임신과 출산 후 야외 활동의 감소, 자외선 차단제 사용의 증가 등의 다양한 원인에 기인합니다.
먼저, 비타민D 결핍성 구루병은 생후 6개월에서 3년 사이에 가장 흔히 발생하게 되며 모유만을 장기간 수유한 경우, 비타민D의 불충분한 섭취, 만성 설사로 인한 흡수의 장애 혹은 자외선에의 노출 부족에 의해 발생합니다.
비타민D 저항성 구루병은 가장 흔한 유전성 구루병으로 PHEX 유전자의 결함이 원인이며, 신장근위세뇨관에서 인산이 재흡수 되지 못하여 발생합니다. 60-70%에서는 2세 전후에 발생하게 되고, X연관우성으로 유전됩니다. 나머지 30%는 가족력이 없이 산발적으로 발생하게 되고, 주로 성인에서 발생하게 되며 이후에는 상염색체 우성으로 전달되고 FGF23 라는 유전자가 관여한다고 알려져 있습니다.
비타민D 의존성 구루병은 비타민D의 합성 또는 작용의 부족으로 인해서 칼슘 부족하게되어 발생하는 구루병으로 생후 3-6개월에 증상이 나타는데 일반적으로 저칼슘혈증에 의한 경련 및 마비가 첫 증상입니다. 발병 기전에 따라 다시 두 가지 형태로 나뉘는데 활성 비타민D의 합성에 관계된 효소가 결핍된 경우(I형)와 비타민D의 수용체 유전자의 결함으로 발생하는 경우(II형)로 나뉩니다.
Ⅳ.진단
혈액내의 칼슘 및 인의 농도 변화, 알칼리성 포스파타제의 증가, 비타민D 농도의 변화, 부갑상선호르몬의 변화 등의 혈액 검사 소견과 골격계의 X-ray, 뼈스캔, 골생검 등으로 진단할 수 있습니다.
구루병의 특징적인 소견은 성장이 빠른 부위에서 잘 나타나 뼈끝 연골부위인 골단판에서 관찰됩니다. 특히 요골과 척골의 원위부, 원위부 대퇴골, 경골 및 상완골 근위부 골단판과 갈비뼈의 골-연골 부위에서 잘 보입니다.
구루병의 선별검사 방법으로 알칼리성 포스파타제가 높은 경우 손목 방사선을 촬영해 구루병을 진단하는 것이 좋은 방법으로 알려져 있습니다. 그러나 질환의 원인에 따라서 조금씩 다른 특징들을 보입니다.
비타민D 결핍성 구루병은 혈액내 칼슘은 정상이거나 약간 감소하고, 인산은 낮으며, 알칼리성 포스파타제는 높고, 손목 X-ray상 척골 및 요골의 말단이 컵모양으로 들어가고 경계가 불분명하게 확대되며 음영이 연하게 나타납니다.
비타민D 저항성 구루병에서는 혈액내 칼슘 수치는 정상이나 인산이 매우 낮으며 소변으로 인산 배출이 증가됩니다. 혈액내 알칼리성 포스파타제의 수치는 증가되나 부갑상선 호르몬은 정상이거나 약간 상승됩니다. PHEX 유전자 및 FGF23 유전자의 분석이 확진에 도움이 될 수 있습니다.
비타민D 의존성 구루병에서는 칼슘의 저하가 특징적이며 갈비뼈가 염주알처럼 만져지는 구루병 염주가 현저합니다. 혈액내 알칼리성 포스파타제의 수치가 증가되고 부갑상선 기능이 항진되어 있으며 혈청 인산도 낮습니다. 활성 비타민D의 수치로 I형과 II형을 감별할 수 있습니다.
산정특례 진단기준
산정특례 진단기준
다음의 조건을 만족,
1. 혈청 인 감소
2. PTH 증가
3. X-ray 상에서 cupping 혹은 spreading 혹은 fraying 혹은 골간 음영의 약화 혹은 가골형성이 발견
*진단방법: 영상검사, 특수 생화학/면역학 검사 도말/배양검사
Ⅴ.치료
원인에 따라서 치료가 조금씩 달라집니다.
비타민D 결핍성 구루병에서는 칼슘과 인이 풍부한 음식의 섭취와 더불어 비타민D를 섭취해야 합니다.
비타민D 저항성 구루병에서는 비타민D 결핍성 구루병의 치료 양으로는 치료되지 않으며, 다량의 비타민D를 투여할 때에만 효과가 나타납니다. 약물 치료 중에도 하지의 기형을 방지하기 위해 보조기를 착용하여 보호하는 것이 좋으며, 휜 다리의 수술적인 교정술을 시행할 때에는 약물 치료 후 X-ray 사진 상 구루병의 소견이 없어지고 혈액내 알칼리성 포스파타제의 수치가 감소한 후에 실시하는 것이 좋습니다.
비타민D 의존성 구루병에서는 I형의 경우에는 비교적 적은 용량의 활성 비타민D의 투여로 치료가 가능합니다. 그러나 II형의 경우에는 다량의 활성 비타민D의 투여로도 증상이 좋아지지 않습니다. 저칼슘혈증에 의한 마비 등이 있을 시에는 적극적인 칼슘 투여가 필요합니다.
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