특발성 폐섬유증은 원인 모르게 폐포(허파꽈리) 벽에 만성염증 세포들이 침투하면서 폐를 딱딱하게 하는 여러 변화가 발생하여 폐조직의 심한 구조적 변화를 야기하며 점차 폐기능이 저하되어 사망하게 되는 질환입니다. 아직까지는 효과적인 치료방법이 없어 대개 증상이 나타나서 진단을 하게 되면 중앙 생존기간이 3~5년 정도 되는 예후가 매우 나쁜 질병입니다.
특정 원인이 알려져 있지 않지만, 흡연, 환경으로부터의 오염원, 미세흡인 등이 관련된 위험 요인입니다. 가족성 폐섬유화증 환자들에서 몇몇 돌연변이들이 보고되었는데, surfactant protein 및 telomerase 등에서의 돌연변이를 포함하며, 이는 이 질환에 유전적 요소가 있음을 시사 합니다.
발생빈도는 외국의 경우 인구 10만 명당 약 3-5명 정도로 보고되었으며 대개 50대 이후에 호발하고 남자가 여자보다 2배 가량 발생율이 높습니다.
Ⅱ.증상
대부분 만성적으로 1-2년에 걸쳐 서서히 진행하는 마른 기침과 운동시 호흡곤란이 주 증상이고, 병이 진행할수록 호흡곤란이 심해져 일상생활도 힘들게 됩니다. 말기에 폐동맥 고혈압이 합병되면 심장에 부담이 가서 누우면 심해지는 호흡곤란과 전신부종 등의 우심실 부전증상이 나타납니다. 진찰상 양쪽 폐의 아랫 부위에서 특징적인 흡기말 수포음이 들리고, 말단 곤봉지가 관찰되기도 하며, 말기에는 간비대, 말초부종 등의 우심부전 소견이 관찰됩니다.
Ⅲ.원인
특발성 폐섬유증의 발병원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 흡연자에서 빈도가 높고, 항우울제, 위-식도역류에 의한 만성적 폐 흡입, 금속분진, 목재분진, 또는 용매제 흡입 등이 발생과 연관이 있는 위험인자들로 보고된 바 있으나, 대부분의 환자들에서는 확실한 인과관계가 있는 인자들을 찾을 수 없습니다.
Ⅳ.진단
예후가 안 좋은 난치성 질환이므로 최근에는 더 엄격한 진단기준을 적용하는 추세입니다. 특발성 폐섬유증의 진단은 합당한 임상 양상과 함께 특징적인 방사선 소견 혹은 수술적 폐생검 상에서 usual interstitial pneumonia (UIP:특발성 폐섬유증에서 보이는 조직 병리학적 소견임) 소견을 보이는 경우 진단할 수 있습니다.
2011년에 발표된 미국 흉부학회(ATS)와 유럽 호흡기학회(ERS)의 통합보고에서 임상 양상과 흉부 HRCT 소견이 전형적인 경우에는 수술적 폐생검을 시행할 필요가 없다고 보고하였습니다. 따라서 임상소견과 HRCT 소견이 전형적인 usual interstitial pneumonia(UIP) 소견과 일치하지 않는 경우에만 확진을 위해 수술적 폐생검을 해야 합니다. 특히 70세 이상의 고령 환자나 폐기능 장애가 심한 환자와 같이 수술 위험도가 높은 경우에는 수술적 폐생검 여부를 신중히 결정해야 합니다.
또한 전형적인 조직 소견을 보여도 류마티스 질환의 폐 침범, 석면폐, 약물에 의한 부작용으로 나타나는 만성 약제폐, 만성 과민성 폐렴에서도 조직검사상 usual interstitial pneumonia (UIP) 소견이 나오므로 자세한 병력과 철저한 진찰로 특발성 폐섬유증와는 반드시 감별해야 합니다.
ATS와 ERS에서 제시한 IPF/UIP 진단기준은 다음과 같습니다.
수술적 폐생검에서 UIP 소견이 확인된 경우 : 약제나 환경적 요인, 또는 결체조직질환 등 간질성폐질환의 다른 원인이 없을 것
수술적 폐생검을 시행하지 않았으면서 면역기능이 정상인 성인에서 아래의 주 진단기준(major criteria) 전부와 부 진단기준(minor criteria) 4개중 3개를 만족할 경우에는 조직검사를 하지 않더라도 IPF의 가능성이 높다.
[주 진단기준]
약제나 환경적 요인, 또는 결체조직질환 등 간질성 폐질환의 다른 원인이 없을 것
폐기능 장애: 제한성 폐기능 변화(FVC 감소, TLC 감소, DLco 감소), 안정 시 또는 운동 시 가스교환 장애 (AaDO2 증가)
흉부 HRCT에서 양쪽 폐 아랫 부위에서 망상음영이 보이고 간유리음영은 거의 없을 것
경기관지 폐생검 검사나 BAL 검사에서 다른 질환의 증거가 관찰되지 않을 것
[부 진단기준]
연령이 50세 이상
운동 시 호흡곤란이 서서히 진행
증상이 나타난 기간이 3개월 이상
양쪽 폐 아랫 부위에서 흡기시 "Velcro" 형의 수포음이 청진
특발성 폐섬유증 진단에 도움이 되는 검사 소견은 아래와 같습니다.
폐기능검사
특징적인 폐기능검사 소견은 폐유순도(compliance, 폐가 얼마나 탄력성이 있는 지의 정도)가 감소하여 FVC와 TLC 등의 폐용적이 감소하고 폐확산능(DLco)이 저하되는 제한성 변화 소견을 보이며, FEV1도 감소하나 FEV1/FVC와 기도저항은 정상입니다
기관지폐포세척술(bronchoalveolar lavage, BAL)
BAL은 기관지내시경을 통해 식염수를 주입하여 폐포 내에 차 있는 세포 및 물질을 세척해 빼내는 검사입니다. BAL액 내 총 세포수와 호중구의 백분율이 증가하는 것이 특징이며, 호산구와 비반세포도 약간의 증가를 보입니다. 폐포대식세포는 백분율은 감소하나 총 세포수가 증가하므로 수효는 역시 증가합니다.
흉강경 폐생검
기관지내시경으로 시행하는 폐조직검사(경기관지 폐생검)로는 매우 작은 폐조직만 얻을 수 있어 확진에는 충분하지 않지만, 다른 질환의 진단에는 도움을 받을 수 있어 1차적으로 시행해 볼 수 있습니다. 흉부 HRCT와 기관지내시경 폐조직검사로 진단이 불확실하면, 약 1시간 내외의 전신 마취하에 내시경 기구인 흉강경을 가슴에 삽입하여 엄지손톱 정도 크기의 폐조직을 얻습니다. 조직학적으로 Usual interstitial pneumonia (UIP) 소견을 보이고 류마티스 질환과 같은 다른 원인이 없으면 확진하게 됩니다.
산정특례 진단기준
산정특례 진단기준
1) 조직검사에서 확진된 IPF 혹은
2) 임상적으로 의심되는 IPF, 기준은 다음과 같다.
[Diagnosis of IPF (absence of surgical lung biopsy) Major Criteria]
1. Exclusion of other known causes of ILD
2. Abnormal pulmonary function tests
3. Bibasilar reticular abnormalities and minimal GGO on HRCT scan
4. No histologic or cytological features on TBLB or BAL supporting another diagnosis (시행 안해도 상관 없음)
[Minor Criteria]
1. Age > 50 yr.
2. Insidious onset of unexplained dyspnea on exertion
3. Duration of symptoms for > 3 months
4. Bibasilar, dry (“Velcro”) inspiratory rales
All major except 4. and at least 3 of minor - diagnosis of clinical IPF
*진단검사 : 조직검사, 임상진단
Ⅴ.치료
치료를 하지 않았을 때 계속적으로 악화되어 환자의 약 50%이상이 3-5년 내에 사망한다고 알려져 있고, 또 일단 병이 진행되어 완전히 섬유화로 굳어진 다음에는 어떤 치료를 하더라도 호전이 되지 않기 때문에 치료를 한다면 조기에 치료할 경우에 효과가 있을 가능성이 높을 것으로 예측하고 있습니다.
ATS/ERS 통합보고에서는 특발성 폐섬유증의 모든 환자를 다 치료해야 되는 것은 아니나 임상적 또는 폐기능 검사에서 폐기능 장애가 있거나, 또는 경과 관찰 중 폐기능이 저하되는 것이 증명되면 즉시 치료를 시도할 것을 권유하고 있습니다.
치료제로는 현재로는 steroid와 azathioprine, 또는 cyclophosphamide의 병합요법을 사용하는데 동의하고 있으나, steroid 치료에 객관적으로 호전을 보이는 경우는 드뭅니다. 따라서 여러 가지 섬유화 억제제들이 동물실험 및 소규모의 환자들에서 시도되었으나 뚜렷한 효과가 입증된 것이 없는 상태입니다. 2000년에 gamma-interferon이 steroid 등 다른 치료에 반응하지 않았던 환자들에서 효과를 보였다는 보고가 있었으나, 무작위 대조군을 사용한 연구에서 대조군에 비해 유의한 차이가 없는 것으로 결론이 나왔습니다.
항산화제의 일종인 acetylcysteine이 대조군에 비해 특발성 폐섬유증 환자들에게 효과가 있다는 보고가 2005년에 발표되었으나, 몇 가지 문제가 있어 2차 임상시험이 진행되고 있습니다. 또한 2005~2010년에 걸쳐 섬유화를 억제하는 pirfenidone 등의 임상시험 결과가 고무적으로 발표되어 일본/유럽에서는 시판이 허용되었지만 약제의 효능에 대해서는 아직도 의문시 되고 있어 연구가 더 필요합니다. 현재 진행되고 있는 임상시험이 많아서 조만간 좋은 치료제가 개발되지 않을까 기대하고 있는 상황입니다.
여러 가지 합병증을 동반할 수 있는 만성 질환이므로 여러 가지 보존적 치료가 필요합니다. 보존적 치료로는 안정 또는 수면시 산소분압(PaO2)이 55mmHg 이하이거나 폐성심(cor pulmonale)으로 우측 심부전 증상이 있을 때에 지속적인 24시간 산소 투여를 합니다. 또한 근력을 유지하고 심폐기능의 효율을 높이기 위한 지속적인 재활치료를 합니다.
말기 환자에서는 폐이식 외에 다른 효과적인 치료 방법이 없습니다. 폐 이식 후 5년 생존율은 약 50-60%로 보고되었으나, 장기 공급이 부족하고 특발성 폐섬유증의 예후가 나쁘기 때문에 이식을 기다리는 도중에 사망하는 경우가 많아 장기이식 대기자에 일찍 등록을 하는 것이 중요합니다.
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