근위축성 측삭경화증

Ⅰ. 개요

근위축성 측삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis: ALS)은 운동 신경원에 발생하는 질환으로 1869년 프랑스의 의사 장마르틴 샤콧(Jean-Martin Chartcot)에 의해 최초로 보고되었습니다. 이후 1939년 미국의 유명한 야구 선수인 루게릭(Lou Gehrig)이 이 질환을 앓게 되면서 일반 사람들에게 알려졌으며, 이때부터 루게릭병(Lou Gehrig`s disease)이라고도 불리게 되었습니다. 그리고 이 질환을 앓고 있는 또 다른 유명인으로 블랙홀로 잘 알려진 천재 우주물리학자 스티븐 호킹(Stephen Hawking)이 있습니다.

이 질환은 뇌의 신경세포, 특히 운동 신경원의 퇴행이 진행되어 뇌의 신경이 완전히 파괴되면서 나타납니다. 뇌의 신경 세포뿐 아니라, 뇌간과 척수의 신경체계와 전신에 분포한 수의근을 담당하는 신경세포에도 영향을 미칩니다. 따라서 근육들이 운동신경의 자극을 받지 못하므로 근육이 쇠약해지고, 자발적인 움직임을 조절하는 능력을 상실하게 됩니다. 또한 가슴과 횡격막 근육을 조절하는 능력을 잃기 때문에 결국 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하며, 이로 인해 인공호흡기의 도움 없이 혼자서 숨쉬기가 어렵게 됩니다.

하지만 감각신경, 자율신경 등은 거의 침범되지 않으므로 감각이상이나 자율신경 장애는 거의 나타나지 않습니다.

근위축성 측삭경화증은 미국에서 약 30,000명의 환자가 있는 희귀 질환입니다. 증상이 발병하는 평균 나이는 55세이지만, 성인 어떤 나이에서도 발병이 시작될 수 있습니다. 즉, 40세 이전에 발병하는 경우는 드물고 대부분 40∼70세에 발병합니다. 10만 명당 환자 수는 2∼6명이며, 환자 가운데 5∼10％는 가족력이 있습니다. 남성 환자가 약 60%로 여성(40%) 환자보다 약간 더 많습니다. 미국에서 매 년 대략 5,000명의 환자들이 새롭게 진단되고 있습니다.

Ⅱ. 증상

1. 초기증상

초기증상은 경미한 근육약화, 서툰 손 운동과 손가락과 손의 섬세한 운동을 필요로 하는 업무 수행이 힘들어 지게 됩니다. 환자들은 다리 근육의 약화로 인해 미끄러지고 넘어지게 될 수 있습니다. 환자들은 삼키기가 어려워지고, 말은 느려지게 됩니다. 다른 증상으로는 입술의 운동이 점차 약해지고, 혀, 입과 구근(voice box)의 기능이 약해지거나 잃게 됩니다. 밤에 다리 경련이 일어날 수 있으며, 대부분 종아리 또는 넓적다리 근육에서 빈번합니다. 점차적으로, 부가적인 근육들이 포함되게 됩니다. 근위축성 측삭 경화증의 진행은 빠를 수도 있고 느릴 수도 있습니다.

다른 증상으로는 통제되지 않는 근육의 갑작스런 경련(fasciculations), 다리의 경직과 기침을 포함합니다. 이 질환을 가진 사람들은 항진된 근육 반사가 나타날 수 있습니다. 대략 5%에서 눈에 띄는 체중 감소가 보일 수 있습니다.
초기증상은 경부 척수에 위치하는 운동신경 세포가 주로 손상되는 사지형(limb type)과 뇌간에 위치하는 운동신경세포가 주로 손상되는 구형(bulbar type)으로 구분할 수 있습니다.

1) 사지형 (limb type)

손발의 마비에 의한 운동장애를 주된 증상으로 합니다. 근위축성 측삭경화증(ALS) 환자 중 3/4 정도는 손발의 움직임에 이상을 느껴 병원을 찾는데, 사지형의 특징 중 하나로, 손발의 마비에 의한 운동 장애가 초기 증상으로 나타납니다. 생활속에서는 젓가락으로 제대로 음식을 잡을 수 없거나 손발을 자유로이 쓸 수 없습니다. 그리고 쉽게 피로해지거나 근육이 떨리면서 아픔 등의 자각증상이 나타납니다. 또한 이러한 증상이 나타남과 동시에 환자들은 손발 근육이 위축되어 가늘어지게 됩니다.

2) 구형 (bulbar type)

혀와 목 근육 마비(구마비[球痲痺])를 주된 증상으로 합니다. 근위축성 측삭경화증(ALS) 환자 중 1/4 정도로 구마비 증세로 병원을 찾습니다. 우리 뇌의 부분인 연수가 마비되어 나타나는 증상입니다. 구마비에서 구(球)는 연수를 뜻하며, 연수가 마비되어 혀와 입, 목 근육의 힘이 약해지고 후두기능이 상실됩니다. 또한 말하기 어려워지고, 발음이 불명확해져 의사소통에 장애가 생깁니다. 진행되면 음식물을 삼키는 것이 어려워집니다.

2. 질환이 진행되면서 나타나는 증상

증상이 진행됨에 따라 가슴과 횡격막 근육까지 영향을 받으며, 몇 년 또는 몇 달에 걸쳐 서서히 호흡근이 약해집니다. 따라서 결국 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하여 인공호흡기가 없으면 혼자서 숨쉬기가 어렵게 됩니다. 또한 폐의 급성염증의 위험이 증가되며, 흡인폐렴(Aspiration pneumonia)도 흔히 나타날 수 있습니다. 전체적으로 움직임의 능력이 감소하며, 음식물을 삼키는 능력이 감소되면, 영양공급이 불충분하게 됩니다.

환자에 따라 병의 진행되는 정도는 다릅니다. 사지형 운동장애가 먼저 나타난 경우는 손발이 점차 가늘어지면서 움직이기 어려워져 혼자 일어나지 못하게 되며, 구형 운동장애의 경우에 연하곤란과 구음장애를 보이고, 얼굴 근육이 약해지면서 침을 흘리기도 합니다. 음식물을 삼키기 어려워지면 튜브를 통해 영양분을 공급받기도 합니다.

또한 밤에 숙면을 취하지 못하는데 이는 호흡 근육이 쇠약해져 생기는 증상입니다. 더욱 증세가 심해지면 똑바로 누워서 잠을 자지 못하여 옆을 향하거나 머리를 높게 해야 잠을 청할 수 있습니다. 팔다리와 목을 가누지 못하고, 호흡근이 마비된 상태에서도 의식과 오감은 정상이며 지능에도 이상이 없습니다.

질환이 진행됨에 따라, 전형적으로 3~5년 진행이 되면, 개인들은 점차적으로 서거나 앉는 기능을 잃게 됩니다. 이때에, 많은 환자들이 호흡을 위해 기계의 도움을 필요로 합니다.
아주 일부 환자에서는 점차적으로 증상이 안정화되는 것을 경험하며, 몇 년 동안 안정된 수준을 유지할 수 있습니다.

3. 거의 나타나지 않는 증상

감각신경, 자율신경 등은 거의 침범되지 않으므로 감각이상이나 자율신경장애는 거의 나타나지 않습니다. 이러한 증상은 다른 근육의 퇴행성 질환과 구분되는 특징입니다.

• 안구 운동에 필요한 근육은 파괴되지 않으므로 환자들은 눈의 움직임으로 자신의 의사를 전달할 수 있습니다.
• 배설에 필요한 방광, 직장의 근육도 파괴되지 않습니다.
• 시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등의 감각신경도 파괴되지 않아 정상적인 상태로 유지되어 환자들은 미술품을 감상하고 음악도 들을 수 있습니다.
• 계속 누워 있는 환자는 욕창에 걸리기 쉬우나 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 욕창이 잘 발생하지 않는데, 그 이유로 환자의 피부 콜라겐에 변화가 일어나기 때문이라는 설이 있습니다.

Ⅲ. 원인

근위축성 측삭경화증(ALS)의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 이 질환의 발병기전이나 효과적인 치료법들에 대한 연구가 진행 중에 있습니다. 환자의 약 10%는 가족 내 유전성을 보이고, 대부분의 경우에서는 특별한 원인 없이 산발성으로 발병합니다. 최근 세계적으로 활발히 진행되고 있는 연구 결과로 제기된 몇 가지 가설이 있습니다.

1. 근위축성 측삭경화증(ALS) 원인에 대한 가설

1) 환경적 요인

특정 지역이나 환경에서 ALS가 많이 발견된 증례로부터 제기된 가설입니다. 1940년대와 1950년대에 서태평양지역(예: 마리아나섬의 챠모르(charmorros), 뉴기니아의 서부 Auyu와 Jakai, 일본 남부의 Kii 반도)에서 근위축성 측삭경화증(ALS)이 많이 발생하였고, 괌에서 ALS와 유사한 질병의 높은 발생률을 보였습니다. 그런데 이러한 지역들이 서구화되면서 발생률은 다소 감소하였습니다.

음식, 술, 운동, 흡연과 같은 특정 생활양식과 관련된 요인들이 이 질환을 일으키는 원인과 관련될 수 있으며, 이 밖에도 도시지역의 거주나 특정 독성물질에의 노출과 같은 요인들도 관련이 있을 수 있습니다.

2) 유전적 요인

근위축성 측삭경화증이 유전되는 경우는 극히 드물지만 부모로부터 ALS를 이어받은 경우가 있습니다. 전체 근위축성측상경화증의 10%가 가족력을 보이며 이들은 상염색체 우성 또는 열성 형질로 유전됩니다. 상염색체 우성 유전과 연관된 증상들은 보통 성인기 동안에 나타나며, 청년기에 발병되는 것은 희귀합니다. 성염색체 열성 형질을 가진 개인들은 유년기 또는 청년기 동안에 증상이 발현합니다(juvenile onset). 연구자들에 의하여 이와 관련된 몇몇 유전자의 위치가 보고되었습니다.

3) 면역적 요인(Immunological Factor)

미세아교세포(Microglial cells)와 별아교세포(Astrocytes)라 불리는 면역세포가 신경손상에 영향을 미치며, 미세아교세포(Microglial cells)는 유전적 프로그램에 의해 일어나는 세포사와 관련이 있다고 보고 있습니다.

4) 신경영양인자

다른 신체내의 세포들과 마찬가지로 운동신경세포도 원활한 기능을 유지하기 위해 적절한 신경영양인자가 필요합니다. 원래 신경을 성장시키거나 손상된 세포를 회복시키는 데에는 영양 성분이 필요한데, 근위축성 측삭경화증(ALS) 환자에서는 이들 신경영양인자의 공급이 차단 또는 결핍되어 운동신경세포가 파괴될 수 있다는 이론입니다.

5) 글루타민산 과잉설

지금까지의 연구로 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 운동신경세포 접합부의 여러 신경전달물질 중 흥분성 신경전달물질인 글루타민산염이 특히 고농도로 존재하는 것을 발견하였습니다. 이 물질이 신경세포에 독성작용을 나타내어 운동신경세포를 파괴시킵니다. 어떤 생물학적 과정을 통해 글루타민산염이 운동신경세포에 신경독성을 유발하는지, 왜 신경계의 여러 세포들 중 특히 운경신경세포만 선택적으로 파괴하는지 등에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.

6) 운동신경세포 골격의 이상

근위축성 측삭경화증 환자의 경우 운동신경원에서 신경미세섬유(Neurofilaments)가 축적된 것이 발견됩니다. 이것은 정상인에게는 찾아볼 수 없으며, 원인적인 요소로 작용한 것인지, 질병의 진행과정에서 생긴 산물인지는 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다.

7) 자유기(유리기 : free Radical)와 산화적 스트레스(Oxidative Stress)

「자유기(自由基)」란 동식물의 체내 세포들의 대사과정에서 생성되는 산소화합물(활성산소)로 유리기(遊離基) 또는 프리라디칼(free Radical)이라고 부릅니다. 이 물질은 정상적인 환경에서는 질병을 일으키는 물질을 파괴하는 능력이 있지만, 자유기가 과잉 생산되면 세포를 파괴하여 죽게 합니다. 우리 몸에는 과다한 자유기에 의해 손상을 받지 않도록 하는 방어책이 있는데, 수퍼옥사이드 디스뮤타제(Superoxide dismutase-1: SOD1)라는 효소가 그 중 대표적인 것입니다. 따라서 이 효소를 만들어 내는 유전자에 변이가 생기면 자유기가 과잉 생산되어 신경원(Neuron)을 파괴시키게 됩니다.

Ⅳ. 진단

근위축성 측삭경화증은 상위와 하위 운동 신경 양쪽의 손상이 특징적입니다. 일부 환자들에서 초기에는 오직 상위 운동 신경의 손상으로 인한 소견이 나타날 것입니다. 하위 운동 신경의 손상은 일반적으로 발병 후 3~5년 내에 나타납니다.

근위측성 측상경화증의 초기 증상은 다른 병들과 유사할 수 있습니다. 따라서 진단은 주로 다른 조건들을 배제(rule out)하는 것입니다. 이를 위해 일반적으로 환자의 과거력, 신경학적 진찰을 토대로 신경 전도 속도 검사(NCV-nerve conduction velocity), 근조직생검, 혈액검사, 소변검사, 뇌척수액 검사, 경부 척추 X-선 및 자기 공명 영상(MRI) 검사, 근전도 검사(EMG) 등을 실시하여 진단을 내립니다.

근위축성 측삭경화증(ALS)과 유사한 질환의 가능성을 배제하기 위하여 안구운동장애, 감각장애, 방광 및 항문장애 또는 지능장애 여부를 확인합니다. 왜냐하면 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 이와 같은 증세가 거의 동반되지 않기 때문입니다.

산정특례 진단기준

산정특례 진단기준 : 진찰상 위운동신경세포병터와 아래운동신경세포병터를 확인하고 근전도검사상 neurogenic change를 확인한 경우 진단합니다. 단, 병의 초기나 병의 경과중에 위운동신경세포병터를 관찰하기 어려운 경우가 존재하므로, 특징적인 진행성 근위약과 근위축이 있는 경우에는 근전도검사상 neurogenic change에 합당하면 진단할 수 있습니다. ※진단방법 : 임상진단

Ⅴ. 치료

근위축성 측삭경화증을 일으키는 명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으며 뚜렷한 치료법도 개발되지 않은 상태입니다. 하지만 질환에 관한 연구가 계속 진행되면서, 어느 정도 병의 진행을 지연시킬 수 있게 되었습니다. 그리고 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있습니다.
근위축성 측상경화증의 치료는 일반적으로 의사, 간호사, 물리치료사, 언어치료사, 의료사회사업가 등으로 구성된 팀(Team approach)이 필요할 수 있습니다.

1. 보조기 착용

점차적으로 근육의 힘이 약해지므로 이를 도와줄 수 있는 보조기를 착용하여 일상생활을 하는데 편의를 도모할 수 있습니다. 지팡이, 숟가락 또는 빗을 끼울 수 있게 제작된 손목관절 보조기, 발처짐(footdrop) 현상이 있을 때 보행을 돕기 위해서 사용하는 단하지 보조기 등이 있습니다. 이외에도 바닥을 미끄럽지 않도록 설치 및 관리를 하는 것이 필요합니다.

2. 운동요법

관절의 유연성을 유지하기 위해서 규칙적인 운동 및 재활이 필요합니다.
발병 초기에는 피곤함을 느끼지 않는 한도 내에서 걷기, 수영하기, 자전거 타기 등이 추천되며, 병이 어느 정도 진행이 된 경우에는 앉거나 누워있는 자세에서 상지나 하지의 근육을 수축시키는 자가운동이 권장됩니다. 근력이 약해지고 관절이 뻣뻣해지는 현상을 예방하기 위해서 매일 꾸준하게 관절을 정상 가동 범위까지 운동하는 관절 범위 내 운동(ROM: range of motion)이 필요합니다. 그리고 이미 관절이 뻣뻣해진 경우에는 따뜻한 찜질을 한 후 스트레칭 운동을 하는 것이 도움이 됩니다.

3. 식이요법

음식물은 단단한 것보다는 부드러운 유동식이 좋으며, 소량씩 자주 먹는 것이 좋습니다. 적절한 영양상태를 유지해야 하므로 고칼로리 음식을 공급하거나, 튜브를 삽입하여 위로 음식물을 주입하는 방법을 사용하기도 합니다. 특히, 음식을 제대로 삼키기가 곤란한 경우에 음식이 기도로 흡인되는 경우가 있으므로 주의해야 합니다.

4. 약물요법

1) 리루졸 (Riluzole)

임상에서 처방되는 약물 중에 병의 진행을 지연시키는 효과가 있다고 인정받고 있는 근위축성 측삭경화증 치료제로 ‘리루졸(Riluzole)’이 있습니다. (※현재 ‘리루텍(Rilutek)’이라는 약품으로 시판되고 있습니다). ‘리루졸’은 운동신경세포(neuron)를 파괴하는 원인의 하나로 여겨지는 과도한 글루타민산을 억제시키는 약으로 근위축성 측삭경화증의 진행을 늦추는 역할을 하며 경구로 복용합니다. 일단 파괴된 신경은 원래대로 되돌릴 수 없으며 리루졸을 복용 하더라도 환자의 증상이 멈추거나 원래의 건강한 상태로 돌아오지는 않습니다.

[리루졸 복용시 주의 사항]

• 갑자기 약을 끊거나 양을 늘려서는 안 되며, 약물 복용 중 이상증상을 느끼면 반드시 주치의와 상의하여야 합니다.
• 다른 약과 함께 복용하여야 할 경우 의사와 상의하여야 합니다. 비타민이나 두통약도 이에 포함됩니다.
• 임신이나 수유를 할 계획이 있을 때 의사와 상의합니다.- 태아에 대한 부정적인 효과가 있는 것으로 추측됩니다.
• 이 약을 복용하면 졸릴 수 있으므로, 운전 및 기계조작은 피합니다.
• 술과 함께 약을 복용하지 않으며, 담배는 약의 효과를 줄이므로 피지 않는 것이 좋습니다.
• 카페인이 많이 함유된 음식, 커피, 차, 콜라, 초콜렛 등은 피합니다.
• 간 기능이나 신장 기능에 안 좋은 영향을 미칠 수 있으므로 약을 복용하는 동안에는 간과 신장기능에 대한 관찰이 필요합니다.

2) 증상완화

몇 가지 다른 약물들이 근위축성 측삭경화증의 증상을 완화시키는데 사용됩니다. 근이완제인 바클로펜(Baclofen)은 근육의 경련을 감소시킬 수 있습니다. 다리의 경련으로 어려움을 겪는 환자의 경우 퀴닌(Quinine) 복합체를 사용하여 치료 할 수 있습니다. 그리고 조절할 수 없는 작은 근육의 경축이 나타나는 경우 숙면을 취하는데 어려움을 겪을 수 있으므로, 항불안제인 다이아제팜 (Diazepam)과 같은 근육 이완제를 사용하기도 합니다.

5. 호흡기

질환이 진행됨에 따라 호흡과 관련된 근육의 힘이 약해져서 호흡 장애가 발생할 수 있으며, 심한 경우 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하여 이로 인해 인공호흡기의 도움 없이 혼자서 숨쉬기가 어렵게 됩니다. 폐렴이 발생한 경우에는 항생제를 투여하고, 동맥혈 가스 검사(ABGA) 상 산소 분압이 낮을 경우 산소를 공급합니다. 기침을 효율적으로 할 수 없을 경우에는 과다한 폐의 분비물을 줄이기 위해서 약물을 사용하거나, 인공적으로 폐 안에 있는 분비물을 흡인(suction) 하기도 합니다.

6. 의사소통기구

발음에 관계된 근육이 마비되어 발음이 불분명해지고 의사소통하는데 어려움을 겪게 됩니다. 손을 사용할 수 있는 환자들은 종이나 특수 제작된 패널(panel)에 글을 써서 의사소통할 수 있습니다. 그리고 “말하는 칠판(Talking Board)”이라고 불리는 의사소통도구를 사용하여 환자들 중 손가락으로 가리킬 수 있는 환자에게 도움을 줄 수 있습니다. 말하는 능력이 상실되고 손을 사용할 수 없는 환자의 경우 안구의 움직임을 통해서 의사소통이 가능하게끔 도와주는 기구도 있습니다.

[참고문헌 및 사이트]

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