치료 : 물리치료, 유전상담, 대증요법(symptomatic traeatment), 지지요법(supportive therapy)
산정특례코드 : V012
의료비지원 : 지원
Ⅰ. 개요
뒤쉔 근육 영양장애(Duchenne muscular dystrophy)는 희귀 유전성 골격근 퇴행성 질환으로 전 세계적으로 출생 남자 아동 3,500명당 대략 1명꼴로 영향을 받는 근육 영양장애 중에서 가장 흔히 나타나는 형태입니다.
이 질환은 전형적으로 약 3세에서 6세 사이의 아이들에게 나타나며, 질병의 진행 속도도 비교적 빠른 편 입니다. 일차적으로 골반 근육이 위축(atrophy)되며, 종종 어깨 근육도 영향을 받을 수 있습니다. 질병이 진행됨에 따라 몸통과 아래팔의 근육도 위축되며 점차적으로 신체의 주요 근육으로 확장됩니다. 이로 인해 걸음을 걷는데 이상이 생겨 좌우로 휘청거리면서 걷는 동요성보행을 보이며, 계단을 오르거나 일어설 때 자주 넘어집니다. 질환은 진행성이고, 대부분의 환자들은 10대에 휠체어를 필요로 하게 되며 질환 진행됨에 따라 척추가 휘어지기도 합니다.
근육 섬유의 퇴행성 변화가 진행되면서 종아리 근육에 지방 조직이나 섬유조직이 쌓여 가성비대가 나타나는 반면 허벅지의 근육은 쇠약해지게 됩니다. 근육의 쇠약으로 자유롭게 움직일 수 없게 되며, 근육 섬유가 짧아져서 일부 관절에 경축이 생겨 결국 휠체어가 필요하게 됩니다.
뒤쉔 근육 영양장애는 X-연관(X-linked) 형질로 유전되어 주로 남성에게 질환이 나타납니다. 드물게 여성에게 뒤쉔 근육 영양장애의 가벼운 증상들이 나타나는 경우가 있지만 정확하게 밝혀진 바는 없습니다. 또한 유전이 아닌 산발적으로 발생한 유전자의 돌연변이에 의해 이 질환이 나타나기도 합니다. 이 질환은 미국에서 250,000명의 환자가 있는 것으로 추정되고 있습니다.
Ⅱ. 증상
점차적으로 근육이 약해지는 것이 특징이며, 초기 증상은 주로 2∼5(3~6, 위의 개요에선 3~6세로 소개됨) 세에 시작됩니다. 근육이 쇠약해지는 증상은 일차적으로 어깨와 골반부위에 제한됩니다. 근육에 퇴행성 변화가 일어나면서 지방조직과 섬유조직이 침윤되어 종아리 근육이 비대해지다가 몇 년 후 몸통과 팔(forearm), 하퇴(lower leg), 목에 영향을 미쳐 결국 대부분의 주요 근육에까지 영향을 미치게 됩니다. 진행의 비율은 개개인에게서 꽤 비슷하게 나타나지만 개인별로 증상의 진행의 차이는 있습니다.
뒤쉔 근육 영양장애를 가진 어린이들은 도움 없이 앉고 서는 것과 같은 소아 발달 이정표의 도달 지연으로 초기에 발견되는 경우가 있습니다. 초기증상으로 걷고 일어서는데 어려움을 겪고 자주 넘어지며, 또한 걸을 때 좌우로 휘청거리는 동요성보행 (오리걸음; Waddling gait)이 나타나며 계단을 오르기와 앉았다가 일어서는 것이 어려워지게 됩니다. 이 질환의 특징으로 발병 초기에 비복근이 딱딱해지고 비대해지는 거짓비대(Pseudohypertrophy)가 모든 예에서 볼 수 있습니다.
8∼9세에 접어들면 근육이 약해지는 현상이 가속화되어 결국 걷지 못하게 되고 혼자 설 수 없게 됩니다. 초기에는 걷기 위해 다리의 보조기가 필요하지만 사춘기 초기에 이르면 결국 혼자서 걷는 것이 불가능하게 됩니다. 약 10~12세에 대부분이 휠체어를 필요로 합니다.
질환이 진행됨에 따라 근육이 점점 짧아지고 근육 조직이 손실되어 신체의 주요 관절을 움직이지 못하게 됩니다. 또한 척추측만증 또는 척추전만증이 나타나기도 하며, 구축(contrantures), 호흡보조근육의 경축으로 폐의 용적이 감소되고, 호흡기 감염이 자주 발생합니다.
뒤쉔 근육영양장애를 가진 아동들은 뼈의 밀도가 감소되어 있고, 특정 뼈, 특히 엉덩이와 척추가 골절될 위험이 증가합니다. 일부는 경미해서 중등도의 비 진행성 지적장애와 학습장애가 보일 수 있습니다.
10대 후반의 환자들은 추가적으로 심장근육병증과 같이 잠재적으로 삶을 위협하는 합병증을 가질 수 있습니다. 심장근육병증으로 혈액을 내보내는 심장의 능력 손상, 부정맥, 심장기능상실이 생길 수 있습니다. 다른 심각한 합병증으로는 흉곽(rib cage) 근육의 악화와 약화입니다. 이로 인해 호흡기 감염이 생길 가능성이 상승하며(폐렴), 자발적인 기침이 어렵고, 궁극적으로는 호흡기능상실이 생길 수 있습니다.
위장관 내 근육의 연관은 소화관 근육의 느리고 조정되지 않는 운동으로 인해 운동(소화관을 통과하는 음식의 이동)장애가 생겨 변비와 설사가 생길 수 있습니다.
Ⅲ. 원인
뒤쉔 근육 영양장애는 X 염색체의 단완(Xp21.2)에 있는 유전자(DMD gene)의 돌연변이로 발생합니다. 이 유전자는 디스트로핀(Dystrophin)이라는 단백질의 생산에 관여하는데, 디스트로핀은 골격근과 심장근육의 세포막 지지와 안정에 중요한 역할을 합니다. DMD (Duchenne Muscular Dystrophy) 유전자의 변이는 뒤쉔 근육 영양장애 뿐만 아니라 베커형 근육 영양장애의 원인이 됩니다.
뒤쉔 근육 영양장애의 경우 디스트로핀(Dystrophin) 단백질이 부족해져 근육에 장애가 생기는 것인 반면, 베커형 근육 영양장애는 디스트로핀(Dystrophin)의 양은 정상이지만 단백질 분자가 비정상적으로 크거나 작아서 이상이 생기는 것입니다.
베커형 근육 영양장애는 뒤쉔 근육영양장애와 일반적으로 비슷한 증상을 보이지만 베커형 근육 영양장애 환자의 증상은 좀 더 늦은 나이에 나타나며 진행과정도 뒤쉔 근육 영양장애에 비해 느리게 나타납니다.
이 두 질환이 같은 유전자의 돌연변이에 의해 생김에도 불구하고 임상 양상이 다른 이유는 뒤쉔 근육 영양장애의 유전자 변이가 베커형 근육 영양장애에 비해 훨씬 광범위하기 때문입니다.
뒤쉔 근육 영양장애는 X-연관(linked) 열성형질로 유전되어 주로 남성에게 나타납니다. 그러나 일부 여성에서, X 염색체에 있는 질병 특성이 정상 유전자에 의해 항상 숨겨지지 않을 수도 있으며, 이 결과로, 이 여성은 특정 근육 특히 팔, 다리와 등근육의 약화가 보일 수 있습니다. 뒤쉔 근육영양장애의 증상이 발생된 보인자 여성들은 심장 이상이 발생될 위험을 가지고 있으며 이것은 운동내성 또는 호흡곤란으로 나타날 수 있습니다.
Ⅳ. 진단
특징적으로 나타나는 증상, 가족력, 혈액 검사를 통해 근육의 손상 정도를 알려주는 크레아틴 키나아제(Creatine kinase: CK)의 농도, 분자생물학적 유전자검사와 근전도검사를 통해 진단할 수 있습니다.
근육 영양장애가 발생한 근육 조직을 디스트로핀 항체에 노출시킨 후 현미경으로 보면 디스트로핀이 여전히 남아있음을 관찰 할 수 있습니다. 이러한 방법은 가족력이 없는 어린 환자의 진단에 유용합니다.
혈액검사에서는 크레아틴 키나아제의 증가된 수치가 관찰됩니다. 근육이 손상되면, 이 효소의 비정상적으로 높은 수치를 발견할 수 있습니다. 증가된 크레아틴 키나아제의 검출은 근육이 손상되었거나 염증을 확실하게 할 수 있으나, 뒤쉔 근육영양장애의 진단을 확진할 수는 없습니다.
유전성 근육병증, 선천적 근육병증 또는 대사성 근육병증의 경우에 유전자 결함이나 염색체 위치 병소를 확인하기 위해 유전자검사가 필요합니다.
가족력이 있는 경우 산전검사로 양수나 융모막검사를 통해 태아에게 질환이 있는지 여부를 확인할 수 있습니다.
질병이 심장 근육이나 호흡근에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 정기적인 심장 초음파나 심전도, 폐 기능 검사를 해야 하며, 발생 가능성이 있는 합병증을 조기에 발견하여 각각의 증상에 따른 치료를 시작해야 합니다.
산정특례 진단기준 : 소아기에 시작되는 근위약 및 구축을 주된 증상으로 하는 진행성 질환을 가진 환자로서, Duchenne 및 Becker 근이영양증과 유사한 증상 및 징후를 보이나 유전 형태가 상염색체 열성의 패턴을 보이는 경우.
※진단방법 : 유전학검사, 조직검사, 임상진단
Ⅴ. 치료
뒤쉔 근육영양장애를 위한 특정한 치료방법은 없습니다. 근육의 위축과 이로 인해 나타나는 거동 장애, 심장 근육의 손상 및 합병증을 예방하는 것이 치료의 목표 입니다.
물리치료는 다리 근육의 힘을 강화시키는 것으로 시작하지만 질병이 진행되어 근육이 많이 약해지면 보조기구 등을 이용하여 일상생활에 필요한 동작을 유지하는 것에 초점을 맞추게 됩니다. 필요한 경우 작업 치료나 언어 치료를 시행하며, 청소년기에 접어들어 보행이 불가능해지면 휠체어를 사용해야 합니다.
수술은 구축(contracture)치료 또는 척추측만증 등의 일부 사례에서 권고되어질 수 있습니다. 버팀대는 구축의 악화를 예방하는데 사용될 수 있습니다.
근육 약화가 심장이나 호흡에 필요한 근육에 영향을 미치면 생명을 위협하는 합병증이 발생할 위험이 높아지므로 심장 기능과 폐 기능 검사를 정기적으로 해야 하며, 만일 환자의 심장이나 호흡근의 손상이 발견되면 즉시 합병증을 예방하기 위한 조치를 취해야 합니다. 호흡근이 매우 심하게 약해져서 인공적인 호흡보조가 필요할 경우 인공호흡기를 이용할 수 있습니다.
그리고 체중 조절을 통해 심장과 근육의 부담을 줄일 수 있으며, 코르티코스테로이드(Corticosteroids)를 사용하여 근육의 기능이 감소되는 속도를 지연시킬 수 있습니다.
가족과 환자를 위해 유전상담이 도움이 되며, 추가적인 치료로 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있습니다.
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