일차성 담즙성 간경화증

Ⅰ. 개요

원발성 담즙성 간경변증은 만성적으로 진행되는 간 질환으로, 담즙정체를 특징으로 하는 자가면역성 질환이며 질병이 진행하면서 부드러운 간 조직이 단단하게 됩니다. 담관(膽管)이 폐쇄되어 피부색이 노랗게 변하는 황달이 함께 나타납니다.

원발성 담즙성 간경변증의 원인은 명확하지 않습니다. 면역학적, 자가면역학적, 유전적 그리고 환경적인 요인들이 질환을 일으키는 잠재적인 원인으로 추정되고 있습니다.

원발성 담즙성 간경변증은 주로 중년 여성에서 많이 나타나며, 증상은 대체로 30∼65세에 나타납니다. 원발성 담즙성 간경변증은 매년 백만 명 당 약 4~15명에서 발생하는 것으로 추정됩니다. 원발성 담즙성 간경변증에서 가족력이 있는 사례도 있습니다.

Ⅱ. 증상

2010년 국내 보고에 따르면 증상 없이 간기능 검사 이상만을 보인 경우가 60.6%로 가장 흔하였습니다. 증상은 간에 있는 작은 담관이 막혀서 나타나게 되며, 정상적인 담즙에 포함되어 있는 담즙산(膽汁酸), 빌리루빈, 구리 그리고 다른 물질들이 비정상적으로 축적되어 담즙정체가 나타납니다. 이러한 물질들은 간세포에 더 많은 손상을 입히며, 혈액, 피부 그리고 다른 연조직으로 흘러들어가 가려움증을 유발합니다. 과도한 양의 지방물질과 콜레스테롤이 혈류에서 발견되며, 노란색의 작은 결절들이 피부와 신체 내부 장기에도 생길 수 있습니다.

소장에 있는 담즙산의 농도는 지방을 완전하게 소화하고 흡수하기에 부족하며, 비타민 A, D, E, K와 칼슘의 흡수도 부족할 수 있습니다. 또한 철 결핍성 빈혈이 생길 수 있으며, 약 25%에서는 골밀도가 저하되어 골다공증이 발생합니다.

질환이 진행됨에 따라 다양한 문제들이 나타날 수 있습니다. 간의 주요 혈관(문맥)의 압력이 증가하며, 정맥류가 발생할 수 있으며, 비타민 D와 칼슘 대사 장애로 인해 뼈가 약해지거나 골다공증이 생기며, 지용성 비타민 A, D, E, K 결핍이 발생할 수 있습니다.

다른 합병증으로 갑상선 질환, 크레스트 증후군(CREST syndrome) 등 면역계 이상이 발생할 수 있습니다. 크레스트 증후군은 신체의 결합 조직 비대를 야기하는 심각한 면역계 질환이며, 크레스트 증후군의 일부분인 레이노드 현상(Reynaud`s phenomenon)은 감정적으로 화가 나거나 추위와 같은 스트레스 상황에서 모세혈관 경련이 원인이 되어 나타납니다.

류마티스 관절염도 원발성 담즙성 간경변증에서 나타날 수 있는 면역 질환입니다. 궤양대장염으로 불리는 염증성 창자병 역시 원발성 담즙성 간경변증과 관련있는 합병증입니다.

▶ 1단계

• 간이 커지고 병변이 생깁니다.
• 가려움증이 나타나며 밤에 종종 심해집니다.
• 피부에 멜라닌 색소가 침착되고, 표피박리가 일어납니다.
• 피로, 체중감소가 동반됩니다.

▶ 2단계

• 병변이 더 많이 퍼지지만 특징적인 형태는 없습니다.
• 정상 담관은 없어지고, 불규칙한 내부 구조를 가진 담관이 여러 개 형성됩니다. 이러한 현상은 생검을 통해 확인할 수 있습니다.
• 간에서 섬유 세포가 증식하고 퍼지며 담즙흐름의 차단은 간문맥에 제한되어 나타납니다.

▶ 3단계

• 간의 병변이 더 진행되고, 섬유성 세포의 증식이 더 넓게 진행됩니다.
• 결절이 형성됩니다.
• 왕성한 식욕을 가지고 많은 양의 칼로리를 섭취한다 하더라도, 소장이 영양분을 제대로 흡수하지 못해서 야행성 설사를 보일 수 있습니다. 거품 있는 많은 양의 대변을 보거나 체중이 감소됩니다.
• 약 10%에서 피부의 노란색 반점이 발견됩니다. 반점들은 손바닥, 발바닥, 팔꿈치, 무릎, 팔목이나 발목의 인대 안에, 그리고 엉덩이에 나타납니다. 뼈에 통증이 흔히 나타나며, 종종 골밀도가 낮아지기 때문에 자연적으로 척추의 일부분이 파괴되고, 갈비뼈에 골절이 생기기도 합니다.

▶ 4단계

• 연한 간조직이 굳어지며 그 범위가 넓어지는 간경변증과 퇴행성 결절이 생깁니다.
• 과도한 양의 빌리루빈 때문에 피부가 노랗게 되는 황달이 나타납니다.
• 원발성 담즙성 간경변증의 4단계와 다른 종류의 간경변증을 구분하기는 어렵습니다.

많은 연구자들은 원발성 담즙성 경화와 비열대스프루(Celiac sprue) 사이에 연관성이 있다고 생각합니다. 비열대 스프루는 소화기계 질환으로 소장의 벽이 보리, 밀, 호밀 그리고 귀리에서 발견되는 단백질인 글루텐에 의해 손상을 받아 나타나는 질환입니다.

Ⅲ. 원인

원발성 담즙성 경화의 정확한 원인은 명확하지 않습니다. 면역학적, 자가면역적, 유전적 그리고 환경적인 요인이 이 질환을 일으킬 수 있는 잠재적인 원인이라고 여겨지고 있습니다.

1. 면역학적 이상

면역학적 이상이 원발성 담즙성 간경변증을 일으키는 중요한 요인으로 생각됩니다. 면역 체계는 몇 가지 요소로 나누어지고, 감염에 대항하도록 서로 결합하여 작용합니다.

T세포: 흉선에서 성숙되고 변형되어 세포성 면역을 담당합니다. 이스트, 곰팡이, 바이러스, 세균과 싸우는 역할을 합니다.

B세포: 골수에서 분화되는 림프구으로 T세포로부터 정보를 받아 항체글로불린의 생성합니다. 체액성 면역이라 불리며, 바이러스나 세균에 의한 감염 시 항체라 불리는 면역 요소가 혈액의 액체성분인 혈장, 침과 같은 체액으로 분비되어 작용합니다.

원발성 담즙성 간경변증 환자의 T세포 수치가 감소되었고 그 기능도 비정상적인 것이 발견되었으나, 비정상적인 T세포가 원발성 담즙성 간경변증의 증상 발현에 어떤 역할을 하는지는 알려지지 않았습니다.

2. 자가면역학적 요인

자가면역학적 요인이 원발성 담즙성 간경변증를 일으키는데 중요한 역할을 합니다. 원래 정상적인 면역 체계는 자신의 몸을 보호하기 위해 외부로부터 침입한 물질을 공격합니다. 예를 들어 항체는 미생물, 독소 그리고 다른 외부 물질 등을 “침입자”로 인식하고 바로 죽이거나, 그들을 둘러싸서 백혈구에 의해 더 쉽게 파괴되도록 합니다. 그러나 어떤 경우 이 면역 체계에 이상이 생겨 항체가 자신의 조직을 공격하는데 이를 “자가면역질환(autoimmune disorder)”이라고 합니다.
많은 연구에서 원발성 담즙성 간경변증의 약 95% 환자들이 자기 자신의 특정 미토콘드리아에 작용하는 자가항체를 생산한다고 밝혀졌으나 이것이 궁극적으로 원발성 담즙성 경화를 일으키는데 어떠한 역할을 하는지는 아직 알려지지 않았습니다.

3. 바이러스 감염

환자들의 혈청에서 특정 바이러스(예: Retroviral antigen)에 반응하여 생기는 항체가 발견되기도 합니다. 의학문헌에 의하면, 환자 자신의 단백질이 외부에서 침입한 바이러스의 단백질 구조와 비슷하여 항체가 자신의 단백질을 외부물질로 인식하여 공격하는 현상이 나타난다고 합니다. 이러한 현상은 바이러스 감염이 이 질환과 관련이 있음을 보여주는 것으로써 다른 자가면역질환에서도 이와 같은 연관성을 계속 연구하고 있습니다.

4. 유전적 요인

한 가족 내에서 여러 환자가 발견되는 사례가 있으며, 이는 특정 유전 인자가 이 질환과 관련이 있음을 나타내는 것입니다.

Ⅳ. 진단

철저한 임상 평가, 신체 소견상의 특징 그리고 환자의 과거력을 근거로 진단을 내릴 수 있습니다.

▶ 혈중 알칼리 포스파타제(Alkaline Phosphatase, ALP)가 증가합니다.

이 효소는 간, 뼈, 태반에서 생성되며, 신체가 손상을 입거나 뼈가 성장할 때, 임신 시 혈액으로 분비됩니다. 한참 성장기에 있는 어린이의 경우 높게 나타날 수 있으나 성인의 경우 이 효소가 비정상적으로 상승되었다면 뼈의 질환이나 원발성 담즙성 간경변증과 같은 간담도 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 2010년 국내 환자를 대상으로 한 보고에 따르면 원발성 담즙성 간경변증 환자의 혈청 ALP치는 정상 상한치의 2.6배였다.

▶ 혈중 항미토콘드리아 항체(Antimitochondrial antibody, AMA)를 검사합니다.

간 또는 다른 장기에 손상이 있는지를 살펴볼 수 있으며, 손상의 원인을 밝히는데 도움이 됩니다. 이 검사에서 원발성 담즙성 간경변증 환자의 약 95%가 양성으로 나오기 때문에 진단을 내리는데 유용하게 사용됩니다. 2010년 국내 조사에 따르면 AMA는 98.4%에서 양성이었습니다.

▶ 담도의 다른 질병과 구분하기 위해 방사선 촬영이 필요하며, 간이 손상된 정도를 살펴보기 위해 간생검이 필요합니다.

산정특례 진단기준

산정특례 진단기준: 간기능 효소 검사 이상 및 기타 질환을 감별하기 위하여 복부 초음파, 컴퓨터 단층촬영 등을 시행하고 간생검 조직검사에서 특정적인 소견이 보이거나, AMA, ANA 등의 특정 자가항체가 나타나는 경우 *진단방법: 영상검사, 조직학검사

Ⅴ. 치료

1. 약물요법

1) 우루소디옥시콜린산 (Ursodeoxycholic acid, UDCA)

담즙정체성 질환에서 담즙정체를 호전시켜 간세포를 보호하고 회복시키는 역할을 하는 약물로써, 원발성 담즙성 간경변증 환자에게 반드시 투여되어야 하며, 용량은 13~15mg/kg/일 입니다. UDCA 투여 1년 후 혈청 빌리루빈이 1 mg/dL이하, 혈청 ALP가 정상 상한치 3배 이하, AST가 정상 상한치 2배 이하이면 치료 반응이 좋은 것으로 판단할 수 있습니다. UDCA에 치료 반응이 좋지 못한 경우 간경변증이 없다면 budesonide를 추가할 수 있습니다.

2) 콜레스티라민 (Cholestyramine)과 콜레스티폴 하이드로클로라이드 (Colestipol hydrochloride)

가려움증을 완화시키기 위해서 사용됩니다. 콜레스티라민(Cholestyramine)을 섭취하는 환자는 엽산 결핍이 올 수 있으므로 추가적으로 엽산을 공급해야 하며, 동시 복용할 경우 엽산의 흡수를 방해하므로 시간적 간격을 두고 복용해야 합니다.

3) 혈장분리반출술(Plasmapheresis)

약에 반응하지 않는 환자들의 가려움증을 완화할 수 있습니다. 이것은 독소, 대사물질과 혈장 부분을 혈액으로부터 제거하기 위한 방법입니다.

4) 기타

지용성 비타민의 흡수 장애가 있을 때 비타민 K1, A, D, 칼슘 보조제를 투여하고, 철결핍성 빈혈이 있는 경우 철분제를 투여합니다.

2. 식이요법

• 저지방 식이가 권장됩니다. 조리 시 중쇄중성지방(medium-chain triglyceride: MCT) 기름을 사용하며 중쇄중성지방은 소장에서 췌장 리파제(lipase)에 의해 알부민-지방산 복합체가 되어 문맥혈관을 거쳐 직접 간으로 운반되므로 빠르게 흡수됩니다. 따라서 긴사슬 지방산을 함유한 지방을 흡수할 수 없을 때 중쇄중성지방을 치료용으로 사용하며 이것은 코코야자 열매나 팜핵유에 많이 포함되어 있습니다.
• 충분한 열량을 섭취하도록 하고, 필수지방산이 부족하지 않도록 최소 요구량을 공급합니다. 소량씩 자주 먹는 습관을 기릅니다.
• 간성혼수의 위험이 있는 경우 단백질 양을 제한합니다.
• 부종이 있는 경우 염분을 제한합니다.

3. 간이식술

원발성 담즙성 간경변증으로 인한 간부전은 간 이식술의 적응증 중 하나입니다. 빌리루빈이 6 mg/dL 이상이거나 삶의 질이 매우 저하된 비대상 간경변증, 난치성 복수, 자발성 세균성 복막염, 반복적인 정맥류 출혈, 간성 혼수 및 간암으로 1년 이상 생존 가능성이 작은 경우는 간이식을 고려합니다.

간부전까지 진행하지 않은 환자 중, 치료에 반응하지 않는 가려움증이나 심한 골다공증 같은 합병증이 있는 경우에도 간이식을 고려할 수 있습니다.

[참고문헌 및 사이트]

2007 National Organization for Rare Disorders, Inc.
http://en.wikipedia.org/wiki/Primary_biliary_cirrhosis
http://www.liverfoundation.org/education/info/pbc/