직장암의 치료

1. 직장암의 치료방법

대장암(직장암 포함)은 종양의 크기가 아니라 종양의 조직 침투 정도에 따라 치료 방법을 결정하며 수술, 항암 화학 요법, 방사선 치료를 함께 병행합니다.

직장암의 병기별 치료 방법은 다음과 같습니다.

1) 수술적 치료

직장암의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료입니다. 직장암에 대한 적절한 수술 원칙은 종양으로부터 원위부 및 근위부에 걸쳐 충분한 거리를 두고 장을 절제하고 이와 더불어 림프 경로를 광범위하게 절제하는 것입니다. 비교적 진행이 많이 되지 않은 직장암의 경우에는 개복하지 않고 복강경을 통하여 수술을 할 수도 있습니다. 직장암의 복강경 수술은 기존의 개복술과는 달리 커다란 절개창을 만들지 않고 복강경용 카메라와 복강경 수술용 기구들이 들어갈 수 있는 작은 절개공들을 통해 수술하는 방법을 말합니다. 복강경 수술의 장점은 개복술에 비해 절개창이 작고 수술 시 주위 장기에 대한 손상이 적기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복이 빨라 조기에 일상 생활로 복귀가 가능하다는 것이며, 상처가 작기 때문에 미용적인 측면에서도 장점이 있습니다.

2) 내시경적 절제술

암세포의 분화도가 좋고, 암세포가 혈관이나 림프관을 침범하지 않아야 되며 암세포가 점막 또는 점막하조직 일부에만 국한되어 있어야 한다는 조건을 모두 만족하는 조기 직장암의 경우는 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다. 그러나 내시경적 절제술 후 조직을 면밀히 검토하여 암의 침윤 정도가 깊거나 세포의 분화도가 나쁜 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 이차적으로 개복 수술 또는 복강경 수술을 통하여 직장의 광범위한 절제를 시행해야 하는 경우가 있습니다.

내시경적 절제술만으로 치료를 받은 경우에도 정기적인 추적검사는 받아야 합니다.

3) 직장암의 위치에 따른 수술 방법

직장암의 수술 방법은 암의 위치에 따라 절제하는 범위가 달라집니다.
직장은 편의상 상부, 중간부 및 하부의 세 부분으로 나뉩니다.

(1) 상부 직장에 발생한 직장암

이 부위의 직장암은 대개 항문으로부터 11~12cm 이상의 상방에 존재하게 됩니다. 이 부위에 발생한 암은 상부직장 및 에스결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합술을 시행하는 전방절제술 혹은 골반복막을 절개하고 중치핵동맥을 포함하는 직장의 측면 해부학 구조물들을 절제한 뒤에 문합술을 시행하는 저위전방절제술의 수술이 시행됩니다.

(2) 중간부 직장에 존재하는 직장암

중간부 직장에 존재하는 종양의 경우 가급적이면 항문을 보존하는 수술 방법을 택해야 합니다. 이러한 결정을 하는 데 있어서는 종양의 크기, 직장 주위 조직으로의 침윤 정도, 환자의 성, 골반의 모양 등 여러 가지 요소가 관여하지만, 항문으로부터 6~11cm 거리에 존재하는 직장암의 경우는 가급적 모든 수단을 동원하여 항문을 보존하는 괄약근 보존 수술방법을 시행하는 것이 일반적 원칙입니다.

직장의 절제 방법은 복회음절제술 시의 복부 수술과 동일한 과정으로 이루어집니다. 흔히 이용되는 수술 방법은 초저위전방절제술과 결장-항문 문합술입니다. 초저위전방절제술은 자동단단문합기를 이용하여 결장과 남아 있는 직장 사이의 문합을 시행하는 수술이며, 결장-항문 문합술은 직장을 절제한 상태에서 결장과 항문 상이에 문합술을 시행하는 방법입니다.

(3) 하부 직장에 존재하는 직장암

종양이 항문으로부터 3-5cm에 위치하는 일부 직장암의 경우 항문 괄약근을 침윤하지 않고 항문 기능을 보존할 수 있다고 판단되면 수술 전 방사선 치료와 항암 치료를 통해 괄약근 보존 수술방법을 시행할 수도 있습니다. 그러나 항문 기능을 보존할 수 없다고 판단되거나 항문괄약근을 침윤한 직장암의 경우에는 대부분 복회음절제술(Abdominal-perineal resection, Mile’s operation)을 시행합니다. 복회음절제술시에는 복부와 회음부의 절개 부위를 통해 항문과 항문 주위의 피부, 항문 괄약근, 지방, 림프조직 등 직장과 인접한 조직을 제거하고 하행 또는 에스결장으로 장루(인공항문)를 조성하게 됩니다.

(4) 조기 직장암

종양이 항문연으로부터 8cm이내에 있고 근육층 침범과 림프절 전이가 없으며 종양의 크기가 4cm이하인 직장암인 경우에는 항문을 통하여 국소 절제술을 시행합니다. 경항문 내시경 미세 수술 (transanal endoscopic microsurgery, TEM)이란 수술 방법은 항문을 통해 내시경 장치를 넣어서 항문연으로부터 25cm에 위치한 조기암도 절제 가능한 수술법입니다.

(5) 항암 화학 요법

항암 화학 요법이란 주사 또는 먹는 항암제를 사용하는 치료법입니다. 여러 약제를 동시에 같이 사용하거나 단독 약제만을 사용하기도 합니다. 약물이 전신으로 전달되므로 직장에 있는 암뿐만 아니라 간이나 폐 등으로 전이된 곳에도 효과를 보이는 전신 치료법입니다.

직장암에 있어서의 항암제 치료는 수술 후에 재발의 위험을 낮추기 위한 치료로서의 보조 항암 화학 요법과 전이가 되거나 재발이 된 경우 생명 연장을 위한 치료로서의 고식적 항암 화학 요법의 목적으로 사용됩니다. 그리고 진행성 직장암에서 수술 전 방사선 치료의 효과를 높이기 위해 방사선 치료와 함께 사용되기도 합니다.

① 직장암 치료에 사용되는 항암제의 종류

직장암에 효과적인 항암제로는 5-에프유 (5-FU), 유에프티(UFT), 켑사이타빈 [Capecitabine, 상품명: 젤로다(Xeloda)]과 같은 플루오로피리미딘(Fluoropyrimidine)계 약물, 이리노테칸 [Irinotecan, 상품명: 갬푸토(Campto)] 및 옥살리플라틴(Oxaliplatin)과 같은 약물이 널리 이용되고 있습니다.

주사 항암제인 5-에프유는 지난 약 50년간 직장암의 치료에 근간이 되어왔으며, 최근에 개발된 ‘켑사이타빈’과 같은 경구용 약제는 5-에프유만큼 효과가 있어 치료에 널리 이용되고 있습니다. 또한 새로 개발된 주사약제인 옥살리플라틴이나 이리노테칸을 위 약제들과 함께 사용하면 더 큰 효과를 볼 수 있습니다. 그러나 암이 여러 곳으로 퍼져서 전이된 곳을 절제하는 수술이 불가능한 경우, 치료의 목표는 환자의 생존 기간 연장과 삶의 질 향상이며, 약제의 부작용을 견디는 정도도 환자마다 다르므로, 환자와 가족 그리고 담당 주치의와 충분히 상의 후 어느 것을 사용할 것인지 결정해야 합니다.

② 직장암 치료에 사용되는 신약

최근에는 암에 주로 발현하는 수용체나 혈관을 타깃으로 한 세툭시맙[Cetuximab, 상품명: 어비툭스(Erbitux)]이나 베바시쭈맙[Bevacizumab, 상품명: 아바스틴(Avastin)]과 같은 신약이 개발되어 사용되고 있습니다. 세툭시맙은 암세포에서 많이 발현되는 표피 세포 성장 인자 수용체(epidermal growth factor receptor)를 차단하는 것이고, 베바시쭈맙은 암의 성장과 전이에 필요한 새로운 혈관 생성을 억제하는 것입니다.

이들 신약은 항암제와 같이 사용할 때 질병의 진행을 늦추고, 생존율을 30% 이상 향상시키며, 항암제를 사용 할 때 흔히 나타나는 구토, 설사, 탈모와 같은 부작용을 더 악화시키지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 매우 고가이며, 이들 신약을 사용한다고 해서 반드시 병이 완치되는 것은 아니므로 담당 의사와 충분히 상의 후 사용을 결정해야 합니다.

③ 항암 화학 요법 기간

암을 완전히 절제한 경우(2기, 3기 및 4기 일부), 항암화학요법은 재발률을 낮추기 위한 목적으로 대략6개월 동안 치료를 합니다. 이 후로도 경구용 항암제를 계속 복용하는 경우가 있으나 치료 기간을 연장한다고 재발이 준다는 근거는 없습니다.

그러나 수술이 불가능하거나 수술을 하였어도 암의 일부가 남은 경우 치료 기간은 미리 정할 수 없습니다. 항암 화학 요법의 효과 정도, 부작용의 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 치료 기간이 달라져 일찍 끝날 수도 있고, 1년 이상 치료를 하는 경우도 있습니다.

④ 항암 화학 요법 중 치료를 중단하는 경우

항암 화학 요법에도 불구하고 암이 계속 진행하는 경우나 항암 화학 요법의 부작용을 환자가 감당하기 어려운 경우에 치료를 중단할 수 있습니다. 또한 항암제 투여로 최대한의 효과를 얻었다고 판단되는 경우도 치료를 일시 중단하고 결과를 지켜 볼 수 있습니다.

5) 직장암의 방사선 치료

방사선 치료는 방사선을 이용한 국소 치료법으로, 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 병기 2기 또는 3기암의 수술 전 또는 후에 보조적 치료로 이용됩니다. 또한, 병기 4기라 할지라도 원격 전이가 절제 가능한 경우에서 방사선 치료가 시행될 수 있고, 병기 1기인 경우라도 국소 절제술을 시행 후 재발을 방지하기 위해서 시행되는 경우도 있습니다. 그 외에 수술이 불가능한 경우나 시행하기 어려운 경우에 일차 치료로 이용될 수 있습니다.

한편, 직장암의 위치나 크기로 인해 항문 기능을 보존하는 수술이 어려운 경우, 수술 전 방사선 치료를 통해 종양의 범위를 줄여줌으로써 항문을 살리게 될 때도 있습니다.

방사선 치료는 단독으로 시행되는 경우는 드물고, 대부분 항암 화학 요법과 함께 시행됩니다. 이렇게 항암 화학 요법과 방사선 치료를 같이하면 항암 화학 약물이 방사선 치료의 효과를 증강시켜 국소 재발률을 감소시키고 생존율을 향상시키는 효과가 있습니다.

(1) 방사선 치료 기간

방사선 치료는 대체로 매일 10~20분 정도, 월요일~금요일까지 주 5회 외래 통원 치료로 시행됩니다. 수술 전 또는 수술 후 보조 치료로서 치료하는 하는 경우에는 대개 6주 전후의 치료 기간이 소요되며, 수술을 시행하지 않는 일차 치료일 경우나 재발암의 경우에는 7~8주의 기간이 필요합니다. 경우에 따라서는 2~4주 동안 단기간 치료하는 경우도 있으나 이는 예외적인 경우입니다.

2. 직장암 치료의 부작용

1) 수술의 부작용

수술의 부작용으로 수술 후에 여러 가지 합병증이 발생할 수 있습니다. 직장암 수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는,

(1) 폐합병증

전신 마취로 인해 폐에 가래가 고여서 생기는데, 이에는 무기폐, 폐렴 등이 있습니다. 폐합병증을 예방하기 위해서는 수술 후 심호흡을 하고, 기침이나 가래 뱉어내기 등을 해야 합니다. 수술전 풍선 불기나, 특수한 흡기 연습 기구를 가지고 숨을 크게 내쉬는 연습을 하고, 수술 후에도 이를 활용해 숨을 크게 쉼으로써 폐합병증을 예방할 수 있습니다.

(2) 문합부 누출

장을 자르고 이어준 부위(문합부)가 잘 아물지 않아서 장 내용물이 장 밖으로 새는 것을 말합니다. 문합부 누출이 되면 염증이 생기고 고름이 생깁니다. 문합부에 누출이 심하지 않아 특별한 증상이 없는 경우엔 금식을 하면서 항생제 치료만을 할 수도 있지만, 염증이 심한 경우 복막염이 생길 수 있어 재수술을 하기도 합니다.

(3) 복강 내 농양

배안에 고름 주머니가 생기는 것입니다. 수술 범위가 크고, 수술 시간이 오래 걸렸거나, 환자의 면역 능력이 떨어진 경우, 고령, 당뇨 등이 위험 요인입니다. 배가 아프고, 수술 후 5-10일 사이에 열이 날 수 있습니다. 배안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고, 항생제 치료를 하게 됩니다.

(4) 수술 부위 출혈이 생길 수 있습니다. 출혈이 심하지 않으면 저절로 지혈되는지 지켜볼 수 있으나 심한 경우 재수술을 하기도 합니다.

(5) 수술 상처가 잘 아물지 않거나 곪는 경우가 발생할 수 있습니다. 염증이 약한 경우 간단한 상처 치료(드레싱, dressing)를 통해 나을 수 있으나, 심한 경우 상처 치료 후 수술실에서 다시 수술 상처를 봉합할 수도 있습니다.

(6) 장폐색

복강 내 수술을 받은 경험이 없는 건강한 사람의 경우에는 복강 내에 있는 소장, 대장, 위, 복막 등의 장기들이 기름을 발라놓은 것처럼 서로 달라붙지 않고 미끄러지도록 되어 있습니다. 그러나 개복해서 복강 내에 수술을 하게 되면 이러한 장기들이 서로 달라붙게 됩니다. 이러한 현상을 유착이라고 하는데, 소장이나 대장이 복강 내에서 다른 부위에 달라붙는 것을 장유착이라고 합니다.

장이 꼬이거나 꺽인 상태에서 유착이 일어나면 장 내용물이 밑으로 내려가지 않는 장폐색 증상이 나타나게 됩니다. 장유착에 의한 장폐색은 수술 후 발생하는 가장 흔한 합병증 중의 하나이며, 이를 예방하기 위해서는 수술 다음날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하도록 하는 것이 좋습니다. 장폐색이 생기면 금식을 하고, 정맥 수액 요법(흔히 링거라고 함.)을 하면서 걷는 운동을 해서 장의 막힌 부위가 다시 통과가 잘 되도록 합니다. 그러나 장폐색이 심하면 코를 통해 위나 소장까지 관(호스)를 넣어 장 내용물을 몸 밖으로 강제로 빼내기도 하고, 그래도 호전되지 않으면 수술을 해서 막힌 장을 풀어 줍니다.

(7) 배뇨 장애 및 성기능 장애

직장암 수술 시 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경에 침범되어 있거나 아주 근접한 경우 불가피하게 신경을 같이 절제하기도 합니다. 또한 수술 시 신경을 절제하지 않더라도 암 절제 수술로 인해 신경으로 가는 혈액 공급이 차단되어 수술 후 일시적으로 배뇨 장애 및 성기능 장애가 나타날 수 있습니다. 배뇨 장애는 이러한 원인 이외에 수술 후 투여 되는 진통제나 약제에 의해서도 생길 수 있습니다.

직장암 수술의 경우에는 대부분의 경우 일시적으로 배뇨 장애가 발생할 수 있는데 이러한 경우에도 시간이 경과하면 대부분 정상으로 돌아오게 됩니다.

성기능 장애는 남성의 경우, 발기가 안 된다든지 사정하는 느낌은 있는데 정액이 나오지 않는 경우(이를 역행성 사정이라고 합니다.)가 생길 수 있습니다. 이러한 증상이 지속되는 경우 담당 의사나 비뇨기과 의사와 상담해야 합니다. 여성의 경우에도 성관계 시 윤활액이 적어지거나 통증이 느껴질 수 있습니다. 이러한 경우에도 부인과 의사의 진료를 받아 보는 것이 좋습니다.

수술 후 성기능 장애는 수술로 인한 신경 차단 등의 원인보다 암으로 인해 느끼는 불안감, 스트레스 등이 더 큰 원인인 경우도 있습니다. 이러한 경우 가족과 배우자의 포용 및 이해와 더불어 정신과 의사와의 상담을 통해 도움을 받을 수 있습니다.

(8) 배변 습관의 변화

직장암으로 직장의 일부 또는 거의 대부분을 절제한 경우에는 대변을 저장했다가 모아서 배출하는 직장이 없어져서 수술 후 변을 아주 자주 보는 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우 하루에 30~40번 배변하는 경우도 있습니다. 항문으로부터 암이 떨어졌던 거리와 직장을 얼마만큼 절제했는지에 따라 증상이 심하거나 덜할 수 있습니다. 이러한 증상은 시간이 지나면서 점차 나아져 대개는 수술 후 6개월까지는 크게 호전되고 그 이후 약 2년까지 서서히 호전됩니다.

(9) 항문 주위의 통증

화장실에 자주 가게 되면 항문 주위가 헐어 통증이 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 배변 후에 휴지를 사용하기보다는 샤워기, 비데 등을 이용해 물로 씻는 것이 좋습니다. 비누는 피부를 더 자극시키기 때문에 사용하지 않는 것이 좋으며, 비데 사용 시에는 물의 압력이 너무 세서 피부 손상이 더 심해지지 않도록 주의해야 합니다. 물로 씻은 후에는 마른 수건으로 문지르지 말고 꾹꾹 눌러서 물기를 없애는 것이 좋습니다. 속옷은 너무 끼이지 않는 것을 착용하는 것이 좋습니다. 땀이 많이 나는 분들의 경우 베이비 파우더를 항문 주위에 뿌리는 것이 도움이 될 수 있습니다.

① 좌욕

좌욕이란 따뜻한 물에 항문을 포함한 엉덩이를 담그는 것으로 항문 부위 상처의 치유를 촉진시키고 항문 부위 및 주위의 통증을 경감시키는 효과가 있습니다. 보통 하루 3~4회, 한 번에 5~10분 정도 하는 것이 권장되지만 담당 의사나 간호사의 지시에 따르는 것이 좋습니다. 물은 40도 이하가 적당하며 손을 넣어 보아서 뜨겁지 않은 정도가 좋습니다. 담당 의사의 지시에 따라 요오드 성분이 포함된 소독제를 좌욕물에 섞기도 하지만 보통 깨끗한 수돗물이면 무방합니다. 좌욕물은 좌욕기에 담아 시행하는데 좌욕기가 없는 경우에는 비슷한 용기를 사용해도 됩니다.

2) 항암 화학 요법의 부작용

암세포는 성장과 분열이 빠르므로 항암제는 빨리 자라는 세포들을 죽이기 위해 주로 만들어 졌습니다. 따라서 일부 정상적인 세포들 중에도 빨리 증식하는 세포들이 항암제의 영향을 받아 부작용이 발생하게 됩니다. 그러나 치료를 완료하면 대부분 정상으로 회복됩니다.

주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등이 있습니다. 그러나 항암제에 따라 더 흔하게 나타날 수 있거나 특이한 부작용이 있습니다.

직장암에서 흔히 사용하는 약제들의 부작용은 다음과 같습니다.

위와 같은 부작용은 매 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 부작용의 정도는 개인차가 있지만 대부분의 경우 경미하고, 치료를 중단하면 없어지는 것이 일반적입니다. 무엇보다도 부작용이 생긴 경우에 담당의사나 간호사와 상의하여 도움을 받는 것이 중요합니다.

3) 방사선 치료의 부작용

방사선 치료의 부작용은 다음과 같습니다.

(1) 골반부 통증

방사선 치료를 시작한 지 2~3주가 지나면 골반부가 다소 뻐근한 감을 느낄 수 있습니다. 이는 골반부의 연부 조직이 미세하게 붓기 때문에 나타나는 증상으로 방사선 치료가 끝나면서 대부분 자연적으로 소실됩니다. 드물게 중등도의 통증을 호소하는 경우가 있는데 이때는 담당 의사와 상의하여 적절한 처방을 받도록 합니다.

(2) 배변 습관의 변화

방사선 치료를 받고 2~4주 정도가 지나면 뒤가 무겁고 자주 화장실에 가게 될 수 있습니다. 이때 변이 나오지 않거나 소량인 경우가 많은데 이는 방사선에 의해 직장이 붓는 현상 때문이며, 방사선 치료의 종료와 함께 2~4주 안에 소멸됩니다. 치료 중에 이러한 증상이 나타나면 화장실에 가되 변을 배설하기 위해 무리하게 힘을 주는 것은 하지 않는 것이 좋습니다. 힘을 주면 직장이 더 붓게 되어 이러한 현상이 악순환 됩니다. 변을 본 후에는 찬물이나 미지근한 물로 좌욕하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

(3) 배뇨 장애

방사선 치료 중 방사선의 일부가 요도에 조사되어 소변을 볼 때 요도가 따끔거리는 증상이 나타날 수 있습니다. 이는 치료 중에 나타나는 일시적인 현상으로서 치료가 끝나면 자연적으로 없어집니다. 증상이 심할 경우 담당의사의 처방을 받으면 증상이 완화될 수 있습니다.

(4) 항문 통증

항문은 우리 몸 중 매우 예민한 감각이 분포된 피부이며, 따라서 조그만 변화에도 아주 민감하고 실제보다 예민하게 느낄 수 있습니다. 병변이 항문과 가까운 부위인 직장의 하부에 위치하면 방사선 치료의 영역에 항문이 포함되기 때문에 방사선 치료 후반부에 항문이 붓거나 피부가 벗겨지는 경우가 발생합니다. 이는 치료 시 생기는 불가피한 증상으로 염려할 필요는 없으나 참기 어려운 경우 담당 의사에게 알리면 적절한 처방을 받을 수 있습니다.

(5) 설사, 탈모

방사선 치료와 항암 화학 요법을 같이 받는 경우 항암 화학 요법으로 인해 생기는 증상이므로 크게 염려할 필요는 없습니다.

암치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있으며, 심지어 한 치료에서 그 다음 치료까지도 모두 다릅니다. 그러므로 치료는 부작용의 최소화를 유지하는 방법의 치료를 계획해야 합니다.

3. 직장암의 재발 및 전이

직장암은 근치적 절제술을 시행하여도 20~50%에서 재발을 합니다. 재발은 국소 재발, 원격 전이, 그리고 국소 재발과 원격 전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 많은 경우 국한된 장소에 단독으로 발생하기보다는 국소 재발과 원격 전이가 동반되는 광범위한 재발로 나타나므로 근치적 절제에 한계가 있습니다.

직장암은 직장 주변에 다른 장기가 가까이 있으며 직장에 복막이 없기 때문에 주위 장기로의 암세포의 침윤이 많아서 국소 재발이 많습니다.

직장암에서의 전이는 혈관을 통한 전파, 림프절을 통한 전파, 경복막 전파 등의 경로로 일어납니다. 이 중 혈액 전이는 암세포가 혈관을 통해서 몸에 퍼지는 경우이며, 림프절 전이는 암 부위에서 배액되는 림프관의 림프절들이 암세포의 침범으로 커지게 되는 것입니다. 이때 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후는 나쁘게 됩니다.

한편, 국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부 재발, 문합부 주위 재발, 골반강 내 재발 그리고 비뇨기계 및 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며, 원격 전이는 간, 폐, 골, 부신 및 뇌 등에 흔히 발생합니다.

직장암의 재발은 근치적 절제술 후 어느 시기에서든지 발생 가능하나 평균 재발 시기는 12~24개월로, 재발의 60~80%는 24개월 이내에 발생합니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며 5년 후부터는 재발의 가능성이 둔화됩니다.

직장암의 재발과 관련하여, 근치적 절제술 후 재발에 대하여 정기적 추적 조사가 필요합니다. 추적 조사의 목적은 증상이 없이 초기에 발생하여 재수술로 근치적 절제가 가능한 재발을 발견함으로써 생존율의 향상을 가져오는데 있습니다.

1) 재발을 발견하기 위한 추적 조사 방법

추적 조사는 재발의 가능성, 재발의 시기 및 재발의 양상 등 환자의 상태에 따라 적절한 방법으로 시행됩니다.

(1) 증상 및 이학적 검사

체중 감소, 식욕 부진, 무력감 등 전신 증상과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관의 변화 및 항문 출혈 등 재발이 의심되는 국소 증상이 발생하면 주의를 기울여야 합니다. 이 때는 복부, 서혜부의 진찰 및 직장 수지 검사와 여성의 경우 부인과적 내진을 시행하여야 합니다. 이러한 증상 및 이학적 검사 소견을 기초로 하여 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상 진단 등을 시행하여 재발을 진단하게 됩니다.

(2) 잠혈 검사

재발의 대부분은 직장의 외부에서 발생하기 때문에 분변의 잠혈 검사는 진단적 가치가 적지만, 간단하고 경제적인 검사로서 직장관 내로 자라나는 문합부 재발의 진단에 이용됩니다.

(3) 에스상결장경, 대장내시경 및 바리움조영술

내시경검사와 바리움조영술은 문합부 재발과 새로 발생하는 이시성 종양을 발견하기 위하여 시행되는데 대장내시경검사가 효과적으로 이용됩니다.

(4) 흉부 X-선검사

폐 전이 발견을 위하여 매년 검사를 시행합니다.

(5) 영상 진단

복부초음파검사, 복부 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상 진단 방법은 재발의 부위 및 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있습니다.

(6) 종양 표지자(암태아성항원, CEA) 검사

혈청 CEA검사는 비교적 간편하게 시행할 수 있어 직장암의 근치적 절제술 후 중요한 추적 조사의 방법으로 이용되고 있습니다. 그러나 혈중 CEA치가 정상 이상으로 증가한 원인이 췌장 질환이나 간 질환 등 여러 양성 질환과 흡연 또는 음주로 인한 것일 수도 있으므로 직장암 재발을 진단하는 데에 한계가 있습니다.

수술 전 혈중 CEA치의 상승이 있는 직장암은 암의 진행 정도 및 전이와 관계가 있어 근치적 절제술 후 재발 가능성이 많으며 또한 예후가 불량합니다. 혈중 CEA치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기 4~5개월 전에 나타나므로 재발을 조기 발견 할 수 있으며, 추적 조사에서 상승 시 72~97%에서 재발 가능성을 예측할 수 있습니다.

2) 재발의 양상과 치료 방법

(1) 국소 재발

국소 재발한 직장암은 문합부나 직장 바깥쪽 주변 조직에 위치하게 됩니다. 주로 골반 내에 위치하게 되는데 크기가 커지면 주위의 혈관, 신경을 눌러 통증이 생길 수 있습니다. 또한 인접한 방광, 자궁, 뼈 등 주변 장기나 구조물로 침입하게 되어 그에 따른 증상이 생기게 됩니다. 절제가 가능한 국소 재발인 경우 수술적 치료가 먼저 고려됩니다. 문합부나 그 주변에 재발한 절제 가능한 경우 다시 직장 절제를 하고 또 다른 재발을 예방하기 위해 주변 조직을 광범위하게 제거하게 됩니다. 암이 주변 장기를 침범한 경우에 침범된 장기를 같이 절제하기도 합니다. 직장을 다시 문합 못할 수도 있으며 항문을 제거해야 하는 경우도 있을 수 있습니다. 이런 경우에는 장루를 만들어 배변하게 합니다. 방광이나 요로를 제거한 경우 배뇨를 위해 요루를 만듭니다. 수술이 광범위해 질수록 수술 후 부작용이나 합병증이 생길 가능성이 높습니다.
수술 중 방사선 치료(intraoperative radiation therapy)의 경우, 이전에 방사선 치료를 받은 환자의 경우라도 수술 중 암 부위에 방사선 치료를 할 수도 있습니다. 수술 후 재발을 줄이기 위해 항암 화학 요법을 시행하기도 합니다.
수술이 불가능한 경우에는 생명 연장과 삶의 질의 향상을 위해 항암 화학 요법을 시행합니다.

(2) 간 전이

직장의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에, 직장암에서 간은 전이가 잘 생기는 장기입니다. 직장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다. 재발한 직장암이 절제 가능하고 간 전이 부위도 절제 가능한 경우 간도 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.

전이에 의한 간의 침범 정도가 25%이하이고 위성 전이(Satellite Nodule; 두 개 이상의 전이가 근접해서 무리지어 나타나는 모양을 말합니다.)가 없는 4개 이하의 전이, 그리고 간 주위 림프절 전이 및 동반된 타 장기의 전이가 없는 간 전이는 예후가 매우 양호하여 간 절제의 적응증이 됩니다. 그러므로 간 수술의 가능성 여부는 담당 의사와 상의하기 바랍니다.

간 수술이 불가능하다 하더라도 장 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우 직장에 있는 암을 수술로 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.

간 전이는 직장암 환자의 제일 큰 사망 원인 중 하나입니다. 그렇지만 간에 전이가 되었어도 수술 등으로 전이된 암을 절제할 수 있는 경우 20~40%의 장기 생존을 기대할 수 있고, 첫 번째 수술로 절제가 불가능한 경우라도 항암 화학 요법 후 간 절제술이 가능한 경우 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 간 전이의 정도에 따라 다르나 간 절제가 불가능해 항암 화학 요법만 하는 경우 5년 생존율은 5% 미만입니다.

① 고주파 열치료

직장암 환자에서 간의 전이가 있는 경우 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 전이된 암세포를 죽이는 방법을 고주파 열치료라고 합니다.

고주파 열치료는 초음파검사(때로는 CT검사로)를 시행하면서 고주파 유도 가능한 약 2mm 두께의 바늘을 표피에서 간 내 전이암 종괴에 꽂은 후, 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 체내 국소적으로 암세포 종괴 및 주변 부분의 온도를 올려(70~80℃) 암세포를 죽이는 방법입니다. 그러나 모든 간 내 전이암에서 사용하여 치료 가능한 것은 아니며 전이암의 크기, 개수, 위치 등의 조건이 적합해야만 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다.

시술은 수술 중 같이 시행되거나 수술과 별개의 단독 요법으로 시행되기도 합니다. 고주파 열치료 단독 요법 시에는 전신 마취 없이 국소 마취만으로 가능하며, 전이암의 크기, 개수 등에 따라 다르나 약 1시간 내외의 시간이 소요됩니다.

고주파 열치료의 장점은 시술 후 별문제가 없으면 24~48시간 이내에 퇴원이 가능한 것이나, 고주파 열치료 부위의 미세 잔류 암세포에 의한 재발이 있을 수 있고 수술하는 것보다 비용 부담이 크다는 단점이 있습니다.

(3) 폐 전이

폐로 전이가 되었어도 폐 외에 다른 곳에 재발되지 않았고, 폐로 전이된 병변의 수가 많지 않아 완전 절제가 가능해 보이면 수술을 고려할 수 있습니다. 이 경우 완치 가능성도 있습니다. 폐 전이 외 다른 장기의 재발이 있어도 타장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷한 결과를 보이므로 타장기의 재발이 동반된 폐 전이도 절제가 불가능한 것은 아닙니다.

수술이 불가능한 경우, 항암제 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 적극적으로 항암제 치료를 받을 것을 권합니다. 환자의 상태에 따라 항암제 치료로 인한 부작용을 감내하기 어려워 증상만을 조절하면서 지낼 것을 원하는 환자는 가족, 치료를 담당하는 의사와 충분히 상의해야 합니다.

(4) 복막 전이

직장암은 혈관이나 림프관을 통한 원격 전이 외에 암세포가 직장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼진 후(이를 복막 파종이라고 합니다.) 이들이 점점 커져 주위로 침윤해 들어가는 경우도 있습니다. 이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼진 상태에서는 수술적 치료로써 완치를 기대하기 어려운 경우가 많습니다. 복통, 장폐색, 복수 등과 같은 증상이 유발되는데, 다른 원격 전이가 있는 경우처럼 항암제 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장 내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 장폐색 위치보다 상부의 장을 이용해 장루를 만들어 주는 수술을 하기도 합니다.

(5) 척추뼈 전이

척추뼈는 인체를 지탱하며, 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수라는 매우 중요한 신경 구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체 마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 척추뼈로 전이된 경우에는 증상의 유무와 상관없이 방사선 치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행으로 인해 압박 골절이 발생하는 것을 방지하고 신경 마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 아울러 가능할 경우 수술을 함께 시행하는 경우도 있습니다. 국소 치료가 완료된 경우에는 전신적인 치료 효과를 위해 항암 화학 요법을 시행합니다.

4. 직장암의 치료현황

직장암의 사망률은 계속 감소하고 있습니다. 이는 조기에 발견되는 경우가 점차 늘어나고 있으며 또한 치료 방법들이 계속 발전되어 치료율이 향상되었기 때문입니다. 아직까지 약으로 직장암을 고칠 수 있는 방법이 없는 만큼 수술적 치료가 가장 기본적인 치료 방법이며, 치료율을 높이는 가장 좋은 방법은 조기에 발견하여 수술적인 치료를 받는 것입니다. 아주 초기에 발견하면 직장을 자르지 않고 내시경으로도 국소 절제를 할 수가 있으며, 그보다 조금 더 진행한 조기 직장암의 경우도 복강경 수술 등의 방법으로 과거보다 환자의 삶의 질을 높일 수 있는 수술 방법들이 계속 연구개발 중입니다.

진행성 직장암의 경우에는 광범위한 림프절을 제거하는 적극적인 수술을 시행하며, 재발률을 낮추기 위해 보조적으로 항암 화학 요법이 이루어지고 있습니다. 치료 당시에 병이 얼마나 진행되었는지에 따라 치료 성적은 차이가 있게 되며, 조기 직장암의 경우 높은 완치율이 보고되고 있습니다.