원 인

턱관절장애 및 구강안면통증의 증상은 매우 다양하며 원인 또한 매우 복합적입니다. 따라서 원인 또는 병인(etiologic factors)을 단정 지어서 설명하기는 쉽지 않지만, 대신 임상적으로 관련된 것으로 생각되는 기여요인(contributing factors)을 고려할 수 있습니다. 어떤 경우에는 단일 요인이 한 가지 기여요인이 되기도 하지만 한 가지 기여요인이 모든 기여요인의 역할을 할 수도 있습니다.

턱관절장애의 성공적인 치료는 이와 같이 복잡한 기여요인들을 발견하고 제거하는 데 달려있습니다. 기여요인들 중 많은 것들은 만성 통증을 진단할 때 흔히 발견되는데 이들은 종종 변경요인(modifying factors)들과 유사하므로 혼동하지 않도록 주의하여야 합니다. 변경요인은 통증을 촉진/악화시키거나 경감시키는 요인으로 예를 들면 운동은 악화요인이 될 수 있지만 치료를 필요로 하는 기여요인이 되는 일은 드뭅니다.

기여요인은 통증에 대해 직접적 또는 간접적으로 영향을 줄 수 있는데 행동요인(behavioral factors), 사회요인(social factors), 인지요인(cognitive factors), 정서요인(emotional factors), 환경요인(environmental factors)등으로 분류할 수 있습니다. 직접 기여요인(direct contributing factors)은 신체의 통증진단과 직접적인 인과관계(cause-and-effect relationship)가 있는 것을 말하며 간접 기여요인(indirect contributing factors)은 직접적으로 통증을 유발하지는 않지만 통증을 일으키거나 치료를 어렵게 할 수 있는 다른 기여요인에 간접적인 영향을 미치는 것을 말합니다. 병인(etiologic factors)이라고 하지는 않으나 향후 원인으로서의 그 중요성이 증명되면 병인이라는 용어가 사용될 것입니다. 기여요인을 직접/간접으로 분류하는 것은 단지 실용적인 이유일 뿐이고 일반적인 이해를 위해서 행동요인, 생물학적 요인, 환경요인은 직접 기여요인으로 간주되고, 사회요인, 인지요인, 정서요인은 간접 기여요인으로 간주됩니다.

1. 생물학적 요인

생물학적 기여요인은 질병을 일으키는 소인을 제공하는 개인의 기계적 또는 생물학적 구성성분을 포함합니다. 이러한 요인들은 직접적으로 병태생리에 영향을 주어 통증을 지속시킵니다. 자료에 의하면 골격 기형(skeletal malformation), 유전적 소인(genetic predisposition), 과거의 손상(past injury), 기타 전신적/치과적 문제들이 구강안면 통증을 일으키는 여러 가지 질환들과 연관되어 있다고 합니다. 머리의 전방위치와 기타 자세문제는 근육이나 관절 기능장애의 원인 요소로 작용할 수도 있을 뿐 아니라 이러한 장애의 결과로도 나타날 수 있습니다.

전신적인 생물학적 요인(systemic biologic factor) 또한 만성 통증의 기여요인으로 알려져 있는데 비타민 C, B1, B6, B12, 엽산(folic acid)의 결핍, 갑상선 기능저하증, 에스트로겐 부족, 교원성 질환, 만성감염, 기타 전신질환 등에서 근육과 관절의 통증이 증상으로 나타날 수 있습니다.

2. 행동적 요인

행동 기여요인은 규칙적인 행동, 습관, 행위들로 통증증후군에 영향을 주는 모든 것을 의미합니다. 이들은 보통 통증증후군을 지속시키는 데 직접적인 영향을 미치는데, 이 요인들은 종종 행동치료계획(behavioral management program)을 통해 인위적으로 조절, 변경될 수 있습니다. 이들 행위 중 가장 흔한 것은 구강악습관(oral parafunctional habits)으로 이갈이, 편위성 연하(deviated swallowing), 손톱 깨물기, 입술 깨물기, 물건 깨물기, 껌 씹기, 턱을 앞으로 내밀거나 뒤로 움직이는 습관, 혀를 내미는 습관, 안면근과 설골상근(suprahyoid muscle)으로 개구하는 습관 등이 포함됩니다. 이로 인하여 과도한 근육긴장이 유발되고, 결과적으로 근육피로와 외상이 일어나서 근골격성 통증이 발생됩니다.

그 밖의 생활양식 습관, 즉, 불규칙한 식사, 영양이 결핍된 식사, 또는 음료수나 약을 통한 카페인의 과량복용 등도 만성 두개안면통증과 관련이 있습니다. Kendall 등은 나쁜 자세(poor postural behaviors), 즉 머리를 상당히 앞 또는 옆으로 두는 것, 늘 어깨를 움츠리는 것, 또는 혀 내미는 습관 등은 턱과 목의 근육과 관절을 긴장시킨다고 하였습니다. 나쁜 자세는 전화기를 턱과 어깨 사이에 끼우고 통화하는 습관, 구호흡(mouth breathing), 나쁜 작업자세, 부적절한 의자에 비뚤게 앉는 자세 등에 의해 야기될 수 있습니다. 습관적으로 꼭 끼는 옷을 입거나, 무거운 지갑이 달린 허리띠 착용, 또는 너무 뻣뻣한 옷깃 등으로 인해 만성적인 근육 운동제한(muscle immobility)으로 근육이 압박되었을 때에도 만성 근막통증(chronic myofascial pain)이 지속될 수 있습니다.

3. 환경적 요인

환경적 기여요인은 사람이 직접 조절할 수 없으나 통증문제에 기여하는, 개인의 물리적 환경(person's physical environment)에서의 자극을 말합니다. 이는 통증과 질환에 대한 개인의 인지와 반응에 영향을 주어 치료를 매우 복잡하게 할 수 있습니다. 납, 수은, 비소 등의 독성 물질에 만성적으로 노출되면 신경통 같은 통증문제를 직접 일으킬 수 있고, 만성적인 진동, 소음, 부적절한 조명, 비디오 단말기의 과도한 사용 등과 같은 자극이 두통을 일으킬 수 있습니다. 먼지, 꽃가루, 또는 다른 공기 중의 입자물질에 대한 알레르기 같은 환경적 과민성들도 만성 비염, 상악동염 및 통증을 유발 할 수 있습니다.

4. 사회적 요인

사회적 기여요인은 통증의 감지와 학습된 통증 반응(learned responses to pain)에 영향을 주는 모든 개개인의 선행적 또는 결과적인 사회환경을 의미합니다. 스트레스를 주는 일상의 사건과 신체적인 질병과의 관계는 불분명한데, 문헌에서는 둘 사이에는 간접적인 상호 관련성이 있으며 그 효과를 설명하는 데에는 다각적인 모형이 필요하다고 강조해 왔습니다. 이것은 스트레스를 스트레스원(stressor)에 대한 특징적/비특징적인 정서적, 행동적 또는 생물학적 반응이라고 정의 하였는데, 스트레스원은 새롭거나 위협적인 어떤 상황일 수도 있고, 또는 그 사람이 적응하는 일상의 경험이 포함될 수도 있습니다. Holmes와 Rahe의 사회재적응척도(Social Readjustment Scale)는 스트레스를 주는 경험의 개념에 기초를 두고 있으며, 이것은 가정이나 작업장에서 조절을 필요로 하는 사회적 상황이나 금전적 곤란, 대인관계, 성적 문제(sexual problems), 가족 갈등, 최근의 손해 또는 사망, 기타 다른 스트레스가 되는 상황들을 말합니다.

5. 정서적 요인

정서적 기여요인은 치료를 어렵게 하거나 간접적으로 다른 기여요인을 지속시키는 장기적인 부정적 정서(negative emotion)를 포함합니다. 이들은 간접적으로 통증에 영향을 미친다고 여겨지는데, 분노, 불안, 우울 등과 같은 정서는 의사-환자관계를 나쁘게 하고, 근육의 긴장을 증가시키며, 임상문제에 대한 충분한 이해를 방해하고, 변화에 대한 욕구나 동기유발을 감소시켜 환자의 호응도에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 정서는 만성 통증 환자에서 흔한데, 이는 지속적인 통증에 의해서 나타날 수 있으며 통증을 더욱 참기 힘들게 하거나 성공적인 치료를 방해하는 요인이 됩니다. 이러한 요인들은 병인과는 구별하여야 하는데, 설명을 통해 환자는 지속적인 통증과 적절한 치료의 부족이 어떻게 이러한 요인들을 나타나게 하는지, 혹은 원기부족, 저조한 동기유발, 호응도 부족 등에 의해 이러한 요인들이 어떻게 치료를 방해하는지를 잘 이해할 수 있습니다. 감정을 인지하고 표현하는 것을 격려하고 잘 청취하는 것은 종종 경미하거나 일시적인 정서장애를 완화하는데 도움이 될 수 있습니다. 만약 정서적 문제가 일차적인 문제라면 두 문제를 동시에 치료한다는 것은 어렵기 때문에 정서적 문제에 대한 치료가 다른 치료보다 선행되어야 합니다. 심리 치료와 상담이 먼저 완료된 후에 통증치료를 진행할 수 있습니다.

6. 인지적 요인

인지적 기여요인은 간접적 기여요인으로서 종종 정서요인을 동반하며, 질환을 개선하는데 비생산적으로 작용하는 어떤 지배적인 사고과정(thought process)이나 태도를 포함합니다. 환자들은 자신의 증상의 원인과 치료방법에 대해 서로 다른 의견들을 오랫동안 들어왔기 때문에, 문제에 대한 이해부족과 혼란이 만성 통증환자들에게서 흔히 나타납니다. 이러한 요인들은 동기유발을 감소시키고, 화를 돋우며, 의사의 지시를 잘 따르지 않게 만들어 치료를 어렵게 할 수 있으므로 의사-환자관계, 치료계획, 예후 등에 있어서 고려되어야 합니다. 문제점, 기여요인 그리고 치료 시 어떤 일이 일어날 것인가에 대한 철저한 설명은 이러한 요인들을 완화시키는데 도움을 줄 수 있습니다.

7. 분류

턱관절장애에 대한 분류는 현재 세계적으로 통용되고 있는 대한치과의사협회 인준 학회인 대한안면통증구강내과학회 및 대한측두하악장애학회에서 정리한 분류에 따라 관절장애, 근육장애, 혈관장애, 신경병변성 통증장애, 심인성 통증장애, 두개내장애, 두개외장애로 분류됩니다.