진단

1. 진단에 사용되는 검사방법

1) 방사선 검사

직접적으로 폐포에 손상을 입은 환자의 경우 국소적인 변화 소견이 초기단순흉부X선촬영에서 명확하게 관찰되는 경우도 있습니다. 전신적인 질환으로 인해 폐에 간접적으로 손상을 입은 환자의 경우라면 초기단순흉부X선 소견이 비특이적이거나 소량의 늑막 삼출을 동반한 울혈성 심부전증 환자와 유사한 소견을 보일 수도 있습니다. 그 뒤 질환이 경과함에 따라 간질성 폐부종이 진행하게 되면 점차 미만성 침윤 소견이 관찰되고, 점차 폐실질이 침범되어 특징적인 양측성 폐포 및 간질성 음영이 뚜렷하게 나타나게 됩니다.

기흉과 같은 합병증이 동반되게 되더라도 전반적인 침윤 소견 때문에 미처 발견하지 못할 수도 있습니다. 환자의 임상적인 경과와 방사선학적 소견이 항상 일치하지는 않으며 환자가 회복된 후에도 흉부X선 상 흔히 잔흔을 남김니다. 급성호흡곤란증후군 환자의 흉부 전산화 단층 촬영에서 흔하게 보이는 소견은 공기-기관지조영상을 동반한 미만성 경화소견, 기흉, 종격동(종격)기종 등입니다. 단순흉부X선 소견으로는 전 폐야가 침범된 것 같이 보이지만 흉부 전산화 단층 촬영 소견을 보면, 앙와위에서 등쪽에 가장 심하게 폐포들의 허탈 소견이 보이고, 또한 정상적인 폐와 침범된 폐가 섞여 있는 등 병변 부위가 불균등함을 알 수 있습니다.

흉부전산화단층촬영 소견상의 폐침범의 정도는 가스교환능 및 폐유순도와 비례한다는 보고도 있습니다. 급성호흡곤란증후군을 일으키게 한 유발인자가 교정된 뒤에도 환자의 호흡부전 상태가 호전이 안되는 경우에는 흉부전산화단층촬영을 고려합니다. 흉부전산화단층촬영은 급성호흡곤란증후군의 여러 합병증 및 기계환기나 카테터 등에 의한 기흉 , 종격동(종격)기종, 국소적인 폐렴, 폐색전증 등을 더 예민하게 발견해 낼 수 있다는 장점이 있습니다.

2) 동맥혈 가스분석 검사

동맥혈 가스분석 검사는 동맥혈내의 pH, 산소분압, 이산화탄소분압 등을 측정하는 검사로서 급성호흡곤란증후군의 치료 및 경과 관찰에 필수적인 검사입니다. 질환 초기에는 대개 호흡성 알카리증과 다양한 정도의 동맥혈 저산소혈증을 보이며, 이러한 저산소혈증은 산소 공급에 의해서도 크게 개선되지 않습니다. 질환이 점차 진행하면 폐포내 부종물이 점차 증가함에 따라서 저산소혈증은 계속 악화되며 폐 내 단락과 사강의 증가로 이산화탄소 분압도 증가하게 됩니다.

3) 기관지폐포세척술 (bronchoalveolar lavage)

기관지폐포세척술은 급성호흡곤란증후군 환자에서 주로 원인 병원균의 발견과 같은 진단도구로 사용되며 원인이 분명치 않은 급성호흡곤란증후군의 감별진단에 도움이 되기도 합니다. 또한 급성호흡곤란증후군의 경과나 예후를 예측할 수 있는 생화학적 지표나 세포 소견을 밝혀내기 위한 수단으로도 사용됩니다.

2. 급성폐손상과 급성호흡곤란증후군의 진단 기준

급성호흡곤란증후군이란 패혈증, 외상, 약물중독 등 다양한 내과적, 외과적 질환들과 연관되어 호흡부전, 심한 동맥혈 저산소혈증, 흉부 X선상 양측성 미만성 폐침윤을 보이는 임상 증후군을 말합니다. 처음 기술된 후 20년이 지나도록 이 질환의 정의에 대한 일치된 견해가 없어서 그 동안 역학적, 임상적 특성을 규명하는데 많은 어려움이 있었습니다. 이러한 문제점을 해결하기 위하여, 1994년에 미국과 유럽의 학자들의 합동회의에서 급성폐손상 및 급성호흡곤란증후군에 대한 새로운 정의를 제시하게 되었고, 현재까지도 가장 널리 사용되는 진단 기준입니다.

이 정의에 따르면 급성폐손상이란 첫번째 발병시기가 수일이내의 급성이고, 두번째 사용된 호기말 양압에 상관없이 동맥혈 산소분압과 흡입산소분율의 비가 300이하이고, 세번째단순흉부X선상 양측성 폐침윤이 보이고, 네번째 폐모세혈관쐐기압이 18 mmHg 이하이거나 흉부방사선 혹은 임상검사상 좌심방압이 증가된 증거가 없는 이상의 네 가지 조건을 모두 만족시키는 경우를 말합니다.

급성호흡곤란증후군이란 위에 언급한 급성폐손상의 네 가지 조건을 모두 만족시키되 동맥혈 산소분압과 흡입산소분율의 비가 사용된 호기말양압에 상관없이 200이하로 심한 경우, 즉 급성폐손상의 여러 단계 중 가장 심한 형태라고 정의되었습니다. 이 정의가 가진 몇가지 문제점에도 불구하고 진단기준으로 그리고 임상시험이나 연구에서 가장 많이 사용되고 있습니다.

3. 감별해야할 질병

급성호흡곤란증후군의 감별 진단은 울혈성 심부전, 미만성 폐감염, 그리고 단순흉부X선상 폐실질을 침범하면서 급성 호흡부전을 일으키는 많은 질환들을 모두 포함합니다. 심장성 폐부종은 가장 흔히 감별해야 할 질환으로 감별 자체도 어렵지만 패혈증이나 심한 외상 등 급성호흡곤란증후군을 일으키는 원인 질환들의 치료과정에서도 발생할 수 있습니다. 단순흉부X선 소견으로는 심장성 폐부종과 급성호흡곤란증후군을 정확히 감별하기가 쉽지 않고 또한 두 질환이 공존할 수도 있기 때문에, 심장성 폐부종이 존재하더라도 폐손상이나 투과성 폐부종의 존재를 배제하기는 어렵습니다.

뚜렷한 원인 질환 없이 갑작스럽게 동맥혈 저산소혈증과 단순흉부X선상의 미만성 폐침윤을 보이는 환자들은 특히 감별진단이 어려운데, 이런 경우에 가장 흔한 원인은 감염에 의한 것이며, 원인균을 찾기 위하여 각종 검체에 대한 배양검사를 실시합니다. 드물지만 급성간질성폐렴(acute interstitial pneumonia, AIP)은 급성호흡곤란증후군과 동일한 임상양상과 병리소견을 보이기 때문에 급성호흡곤란증후군의 한 종류로 간주되기도 합니다. 급성호흡곤란증후군의 알려진 유발인자가 없이 발생한 경우에 급성간질성폐렴을 의심할 수 있습니다.