유방절제술 후 재건

1. 보형물을 이용하는 방법

현재까지 자가조직을 통한 유방재건이 표준적인 방법이었지만 최근 보형물의 발달로 좋은 결과를 얻을 수 있게 되었습니다. 그러나 모든 환자에게 보형물을 통한 재건이 추천되는 것은 아닙니다. 복부나 둔부의 조직이 충분하지 않아 자가조직을 이용한 유방재건이 어려운 환자에게 사용하는 것이 적합합니다. 서양 문헌을 기준으로 가슴의 크기가 750g 이하이면서 약간의 쳐짐이 있는 환자에게 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.

1) 보형물 재건의 이점

• 수술이 간단해 수술시간과 회복기간이 짧습니다.
• 비슷한 색상, 질감 및 감각을 느낄 수 있는 주위조직을 사용합니다.
• 자가조직을 이용한 재건 시 발생하게 되는 공여부 손상이 없습니다.
• 절개가 작아 반흔이 적습니다.
• 추후 자가조직을 이용한 재건이 가능합니다.
• 빠른 재건을 통한 심리적 만족감이 있습니다.

보형물을 이용한 재건 수술도 유방절제술과 동시에 하는 방법과 수주에서 수개 월 뒤에 하는 방법이 있습니다. 즉시재건의 장점으로는 외과의와 같이 수술 계획을 세울 수 있고 빠른 재건을 통한 심리적 만족감을 얻을 수 있으나 피부괴사, 출혈, 혈종 및 감염 등의 위험이 증가한다는 단점이 있습니다. 또한 병리조직 검사에서 방사선 치료가 필요한 경우 재건된 유방의 피부와 근육에 손상을 주어 추후 모양 변화가 심하고 통증을 유발할 수 있는 등의 위험을 내포하고 있습니다. 지연재건의 경우 피부괴사나 감염 등의 합병증 발생 가능성이 낮으며 방사선 치료의 필요여부가 확정되고 나서 시행한다는 장점이 있습니다. 그러나 유방절제술 시 재건이 용이한 방향으로 계획을 세우기가 어려우며 유방이 없는 상태로 장시간을 지내야 한다는 심리적 불편감이 단점입니다.

2) 재건과정

(1) 일차보형물 재건

이 방법은 즉시재건이나 지연재건으로서 영구보형물로 재건 하는 것입니다. 최근 들어서 유방 부분 절제가 늘어남에 따라 많이 쓰이고 있는 방법이며 가슴의 크기가 500g 미만이면서 여유 있는 피부와 근육이 있는 환자에서 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 대부분의 경우 젖꼭지를 만들어주는 수술을 받는 경우가 많고 이 때 크기나 형태 및 위치 등을 조절해야 하는 경우가 많아 한 번에 모든 재건이 끝나는 것은 아닙니다.

(2) 단계적 확장기-보형물 재건

이 방법은 유방절제술 시에 일시적으로 조직 확장기를 삽입하고 추후에 원하는 크기의 유방이 되면 영구보형물로 교체해 주는 것입니다. 일반적으로 유방절제술 후에 남은 피부에 여유가 없거나 환자가 원하는 크기의 가슴과 모양을 한 번에 만들어 줄 수 없을 때 사용하게 됩니다. 조직확장기의 경우 다양한 모양의 제품이 있어 가슴의 아랫부분을 중점으로 확장시키게 되면 조금 더 자연스러운 유방을 만들 수 있다는 장점이 있습니다. 방법은 보형물에 연결되어있는 포트에 주사기를 통해 식염수를 주입함으로써 점진적으로 확장시키는 것으로 마취가 필요 없이 외래에서 간단히 시행할 수 있습니다. 이 방법의 장점은 조직확장기를 제거하고 보형물로 교체하는 수술 시에 보형물의 위치와 유방하주름 및 젖꼭지의 위치를 조정할 수 있다는 것과 2차 수술 전까지 환자에게 어떠한 보형물을 사용할 것인지 생각할 수 있는 여유를 줄 수 있다는 것입니다.

2. 자가조직을 이용하는 방법

1) 복부조직을 이용하는 방법

하복부의 피부와 피하지방뿐만 아니라 필요시 복직근을 포함하여 유방재건에 이용하는 것으로서 다음과 같은 장점이 있습니다.

• 볼륨이 충분해서 보형물을 넣을 필요가 없습니다.
• 하복부조직이 과다한 경우 이를 줄여주는 복부성형술(abdominoplasty)과 동일한 효과를 볼 수 있습니다.
• 복부와 유방은 서로 인접해 있기 때문에 피부색깔과 질감이 조화를 이룹니다.
• 유방조직과 유사한 촉감을 보입니다.
• 노출부위에 수술 흉터가 남지 않습니다.
• 유방암이 양쪽에 다 생기는 경우에 양쪽 유방을 동시에 재건할 수 있습니다.

복부조직을 이용하여 재건을 받기 위해선 하복부의 조직에 여유가 있어야 하며 6-8시간에 이르는 장시간의 수술을 견딜 수 있는 몸 상태인 경우에 가장 좋은 유방재건 방법입니다. 그러나 기존에 복부성형술이나 지방흡입술을 받은 경우에는 시행할 수 없습니다.

(1) 줄기 TRAM 피판(Pedicled Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)

이 방법은 하복부의 여유 있는 피부와 피하조직 및 한쪽의 복직근을 포함하여 혈관이 연결된 체 주위조직과 분리시킨 후 가슴벽에 피하터널을 만들어 유방절제술을 시행한 부위로 옮겨주는 수술방법입니다. 수술은 일차봉합이 가능할 정도로 복부조직을 절개하고 복부근막을 절개하여 복직근과 혈관을 포함하면서 피부와 피하지방과 같이 가슴벽의 피하터널을 통해서 재건할 부위로 옮깁니다. 반대쪽 유방과 유사하도록 필요 없는 조직은 제거하고 봉합해줍니다. 배꼽의 위치가 변하는 것은 아니나 잘라낸 복부 위아래 조직을 당겨서 배꼽성형술을 같이 시행해 줍니다. 보행은 수술 후 5-7일 째부터 가능하며 퇴원은 수술 후 10-14일 째 가능합니다.

(2) 유리 TRAM 피판(Free Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)

이 방법은 위의 방법과 유사하나 혈관을 잘라 일시적으로 혈액공급이 중단된 상태에서 피하터널을 거치지 않고 유방절제술을 받은 부위로 옮겨 그 부위에 있는 다른 혈관과 이어 준다는 것이 차이점입니다. 이 방법은 기존의 것에 비해 다음과 같은 장점이 있습니다.

• 많은 양의 자가조직을 채취할 제공부위를 훨씬 자유롭게 선택할 수 있습니다.
• 혈관을 직접 연결하기 때문에 이식된 조직에 혈액공급이 풍부하여 흉터가 많은 부위나 방사선 치료를 받은 부위라도 안전하게 시술할 수 있습니다.
• 흡연자나 비만자처럼 혈액공급에 문제가 예상되는 환자에게 시술이 가능합니다.
• 조직의 모양을 원하는 대로 만들 수 있습니다.
• 혈관을 잘라서 옮겨주기 때문에 위치를 자유롭게 선택할 수 있습니다.

그러나 위와 같은 장점이 있음에도 불구하고 혈관을 다치지 않게 박리하여 분리시키고 다시 문합하는 과정이 어려우며 수술 시간이 오래 걸리며 연결한 혈관이 막히게 되면 옮겨 놓은 조직이 전부 다 괴사할 수 있는 위험이 있습니다.

2) 등피부근육을 이용하는 방법

반대편 유방이 그리 크지 않은 환자에게 적합한 방법으로 등에 있는 광배근과 피부조직을 유방절제술을 한 부위로 옮겨와 재건하는 방법입니다. 광배근은 확실한 혈관을 가지고 있어서 흡연자나 비만자와 같은 복부조직을 이용하는데 위험이 높은 환자에게 안전하게 시행할 수 있습니다. 그러나 반대편 유방의 크기를 맞추기에 부피가 부족하기 쉽고 등에 흉터가 남으며 주위 유방피부와 색상 및 촉감이 다르다는 단점이 있습니다. 부족한 볼륨은 보형물을 같이 사용하여 보충하게 되는데 이 경우 보형물을 단독으로 사용하여 재건하는 것에 비해 피막구축도 적게 생기면서 양쪽 가슴의 대칭성을 확보할 수 있게 됩니다. 수술로 인한 가장 흔한 합병증은 근육을 떼어낸 부위에 장액종(seroma)이 생기는 것으로 오랜 시간동안 배액관을 가지고 있거나 주사기로 고인 것을 빼내야 하는 불편이 따르게 되고 심하게는 피막(capsule)을 제거하는 수술을 필요로 합니다.

3) 둔부조직을 이용하는 방법

둔부조직을 이용하여 재건하는 것은 복부조직이나 등조직 모두 대칭적인 모양의 유방을 만들기에 부족하거나 기존의 수술로 인해 사용할 수 없는 경우에 대안으로 사용되는 방법입니다. 날씬한 여성이라도 엉덩이에는 비교적 충분한 양의 피부와 피하조직이 있기 때문입니다. 특히 젊은 여성의 유방처럼 아래쪽으로 처짐이 적은 유방을 만들고자 할 때 적합합니다. 그러나 위 방법은 위에서 언급한 방법에 비해 수술이 어렵고 복잡하며 조직이 단단하여 본래의 유방조직과 촉감이 다르고 허벅지 뒷부분의 일부에 감각소실이 발생할 수 있는 단점이 있습니다.