치료

<통풍의 치료 목적 >

• 급성 통풍관절염에서 발생한 통증과 염증의 감소
• 급성 통풍의 재발 방지
• 혈청 요산 수치를 적정 수준으로 감소시켜 요산에 의한 신체 장기 손상을 방지
• 통풍과 동반된 질환들을 통합적으로 관리

1. 급성기 통풍의 약물치료

• 급성 통풍 발작은 빨리 치료할수록 효과적
• 비스테로이드성 항염제, 당질코르티코이드, 콜히친의 3가지 중 개별 환자에게 가장 알맞은 약제로 치료
• 혈중 요산농도의 변화는 관절통증의 연장이나 악화 초래

급성 통풍성 관절염의 치료에 사용되는 3가지 약제는 비스테로이드성 항염제, 당질코르티코이드, 콜히친입니다. 어느 약제가 더 효과적이지는 않고, 환자의 상태나 동반된 질환에 따라서 약제를 선택하게 되며, 모든 약제에서 빨리 치료할수록 더욱 효과적으로 통증을 조절할 수 있습니다. 금기사항이 없는 한 일반적으로 비스테로이드성 항염제가 일반적으로 추천되며 비스테로이드성 항염제의 사용이 제한되는 소화성 궤양, 신기능 장애등이 있는 경우 당질코르티코이드나 콜히친이 추천됩니다. 제한적으로 마약성 진통제가 발병 초기에 사용 될 수도 있습니다.

급성 발작 중에는 요산 강하 약제를 새로 투여하지 않는 것이 원칙이며, 또한 이미 투여하고 있던 요산 강하 약제를 중지하여서도 안 됩니다. 왜냐하면 염증이 있는 동안 요산 농도를 변화시키면 염증이 더욱 심해져서 관절통증의 연장이나 악화를 초래하기 때문입니다.

1) 비스테로이드성 항염제

비스테로이드성 항염제는 진단이 확실한 급성 통풍의 치료에 가장 흔히 사용되는 약제로서 종류에 관계없이 비슷한 효과를 나타납니다. 투여 방법은 증상에 따라서 초기에 최대 용량을 투여하고 급성발작의 증상이 완전히 사라진 후 반절정도의 용량으로 감량한 후에 끊습니다.

COX-2 (cyclooxygenase-2) 선택적 억제제가 통풍에 효과가 있는지에 대해서 연구가 부족하지만 몇 가지 연구 결과를 보면 비선택성 비스테로이드성 항염제와 마찬가지로 효과가 있을 것으로 생각됩니다. 비스테로이드성 항염제는 신장애와 위장관출혈 등이 있는 경우에는 주의하여야 하며, COX-2 선택적 억제제는 심혈관계 질환이 있는 경우에는 사용에 주의가 필요합니다.

2) 콜히친 (Colchicine)

염증세포의 활성화와 이동을 억제하며, 전통적으로 많이 사용된 약제이지만 고용량 사용시에 그 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다. 또한 비스테로이드성 항염제의 사용으로도 대등한 효과가 기대됨으로 콜히친은 급성 통풍 발작에서 다음 두 경우에 제한적으로 사용할 수 있습니다. 첫째, 진단이 불확실한 경우 콜히친을 투여하여 반응을 봄으로써 감별진단에 도움을 받을 수 있으며, 둘째, 비스테로이드성 항염제를 사용할 수 없는 경우에 유용하게 사용할 수 있습니다.

콜히친을 충분한 용량으로 투여했을 경우에 대부분 24시간 이내에 급성 발작이 소실되는데, 통증 발생 후 수 시간 이내에 투여시 90%에서 이런 반응률을 보이나 12시간 경과된 후에는 70%로 반응률이 떨어집니다. 그래서, 비교적 초기에 충분한 양의 콜히친을 투여했음에도 반응이 없다면 진단이 맞는지 확인할 필요가 있습니다. 신장기능이나 간기능이 나쁜 경우에는 투여량을 줄여야 하며, 심하지 않은 급성 통풍성 관절염, 노인 환자, 이전에 계속 콜히친을 사용하던 환자에서도 용량을 줄여 투여합니다.

3) 당질코르티코이드

스테로이드는 비스테로이드성 항염제나 콜히친을 사용할 수 없는 경우에 유용하며, 관절강, 경구, 정맥주사, 그리고 근육주사로 투여할 수 있습니다. 관절강 스테로이드 주사는 1~2 관절의 경우나, 다발성 통풍 관절염에 있어 경구약제에 반응이 불충분한 관절에 대해서 사용할 수 있습니다. 그러나 스테로이드는 감염성 관절염이 동반되어 있거나 고혈당이 심하거나 조절되지 않는 경우 사용할 수 없는 단점이 있습니다.

2. 만성기 통풍의 치료

• 적절한 식이요법과 함께 고요산혈증의 원인 인자의 교정
• 요산강하제는 규칙적이고 영구적으로 복용
• 통풍의 급성 발작 사이에는 소량의 콜히친을 예방적으로 사용

1) 비약물적 요법

(1) 식이요법

현재 여러 가지 다양한 요산강하제가 개발되면서 엄격한 식이요법의 중요성은 상대적으로 감소되고 있습니다. 통풍은 대사성 질환이기 때문에 식사의 영향을 받을 수 있습니다. 또한, 통풍은 다른 대사증후군과 자주 동반되는 점을 고려해 볼 때 적절한 식이요법이나 운동을 통하여 체중을 조절하는 것이 필요합니다. 그래서 전통적으로 퓨린의 함량이 높은 음식을 가급적 피하고 단백질이 적은 음식을 섭취하는 방법이 권장되어 왔습니다. 그러나 이러한 식이요법으로 혈중 요산 농도를 1.0 mg/dL 밖에 감소시킬 수 없으며, 이러한 식이요법을 장기간 지속하는 것도 현실적으로 매우 어려워 현재는 통풍 환자들에게 권유되지 않습니다.

반면, 최근의 연구에서 칼로리를 적당히 낮추고 단백질의 함량을 증가시킨 식이요법을 시행하였을 때 4개월 후 평균 요산 농도가 18% 가량 감소되고 통풍발작의 빈도도 67% 정도 낮아진다는 보고가 있습니다. 그리고 다른 연구에서 유제품 섭취가 요산을 낮춤으로써 통풍 위험도의 감소와 관련이 있다고 보고되었습니다.
또한, 미국에서 지난 수십 년 동안 통풍이 두 배 이상 증가된 원인으로 탄산음료와 옥수수 시럽 등에 포함된 많은 과당 (fructose)이 주목 받게 되고, 고요산혈증과 인슐린 저항성과의 관련성이 알려졌습니다. 그래서 현재는 통풍환자에게,

1. 과식을 피하고 체중을 줄일 수 있는 식이요법
2. 전체적인 칼로리를 낮추는데 탄수화물 함량을 줄이고 단백질 함량을 다소 늘이며 불포화 지방을 함유한 식이요법
3. 동반된 질환으로 당뇨병 (당뇨식), 고지혈증 (저지방), 심혈관계 질환 (저염식)에 유리한 식이요법

등을 권유하고 있습니다.

 

(2) 음주

통풍환자의 절반 정도가 과음을 하는 것으로 알려져 있습니다. 알코올은 신장으로부터 요산의 배설을 감소시키고 퓨린 합성의 자극과 요산합성의 증가로 고요산혈증을 일으킵니다. 규칙적으로 적당량의 맥주를 마시면 음주량에 비례해서 통풍 발생이 증가되지만, 적당량의 와인을 마실 경우에는 통풍의 위험도가 높지 않은 것으로 알려져 알코올의 종류에 따라 통풍의 발생 위험도가 다를 수 있을 것으로 추정되기도 합니다. 그렇지만, 이미 통풍이 발생한 환자들의 경우에는 모든 종류의 알코올 섭취를 심하게 제한하여야 할 것으로 권해지고 있습니다.

(3) 다른 약물 사용시 주의점

흔하게 사용되는 여러 약물들이 혈중 요산의 농도에 영향을 미치게 되는데 그중 대표적인 것이 아스피린입니다. 고용량의 아스피린 투여시 요산배설이 촉진되지만 저용량의 아스피린을 투여할 경우 요산배설이 감소되면서 혈중 요산 농도가 증가될 수 있습니다. 따라서 심혈관 질환의 예방을 위해 저용량의 아스피린을 투여할 경우 혈청 요산 농도를 주의 깊게 관찰하며, 급성 통풍발작에 영향을 미칠 수 있음을 이해하는 것이 필요합니다. 요산강하제를 이미 복용하고 있는 환자의 경우에는 저용량의 아스피린이 환자의 혈중 요산수치에 거의 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그밖에 ACE(안지오텐신 또는 그 수용체)억제제, 비타민 C 등이 요산배설을 촉진하지만 이뇨제, 결핵약인 피라지나마이드와 에탐부톨, 그리고 사이클로스포린 등은 요산배설을 억제하는 약물로 알려져 있습니다.

2) 요산강하제의 사용

<장기적인 요산강하제가 필요한 경우>

• 재발성 통풍 발작 (2회 이상)
• 요산 결석
• 만성 결절성 통풍
• 방사선 사진상 골, 연골의 손상
• 요산 신증 등의 신장 합병증 동반

통풍의 치료로 요산강하제를 언제부터 투여할 것인지에 대해서는 일부 논란이 있지만 2회 이상 급성 통풍 발작이 있을 때 요산강하제를 투여하는 것이 권장됩니다. 이는 처음 발작 이후 두 번째 발작이 생길 확률은 1년 이내가 62%, 1~2 년이 16%, 2~5 년은 11%, 5~10 년은 6% 이며, 7% 에서는 10년 이상 재발이 없기 때문이며, 두 번째 발작 이후에 세 번째 발작이 발생할 확률이 90%를 넘어서기 때문입니다. 일반적으로 혈중 요산 농도는 6 mg/dL 이하로 유지하는 것이 적절한데, 통풍결절이 있는 경우에는 4-5 mg/dL 이하의 더 낮은 농도를 수년간 유지해야 결절의 소실을 기대할 수도 있습니다. 요산강하제에는 요산생성 억제제, 요산배설 촉진제가 주로 쓰이며, 최근에 요산분해제가 개발되고 있습니다. 이론적으로는 요산의 과생산군에는 요산생성 억제제인 알로퓨리놀이, 저배설군에는 요산배설 촉진제가 사용되어야 하겠지만 대부분의 통풍 환자에서 요산의 과생산과 저배설이 혼합되어 존재하기 때문에 결국 약제의 선택은 개별 환자에게 동반된 질환이나 약제의 부작용에 따라서 정해지는 경우가 많습니다. 특히, 종류에 관계없이 요산강하제는 규칙적이고 영구적으로 복용해야 한다는 점이 중요합니다.

(1) 요산생성 억제제

신기능이 정상이고 요산 배설량이 하루 800 mg 이하이면 요산 배설 촉진제와 합성 저해제가 모두 비슷한 효과를 나타냅니다. 약제 과민성을 제외하고는 효과나 순응도의 측면에서 일반적으로 요산 배설 촉진제보다는 요산생성 억제제인 알로퓨리놀이 더 선호되는 약입니다. 알로퓨리놀은 퓨린 대사를 매개하는 잔틴 산화효소 (xanthine oxidase)의 억제제입니다. 반감기가 비교적 짧아서 40분 정도이나 활성 대사산물인 옥시퓨리놀은 반감기가 14-28 시간 정도로 길기 때문에 1일 1회 투여로 충분합니다. 알로퓨리놀의 초기용량은 하루 100-300 mg의 1회 투여로 시작하는데 옥시퓨리놀로 대사되어 신장으로 배설되기 때문에 신기능이 저해 되었거나 노인환자의 경우에는 50-100 mg으로 시작하는 것이 좋습니다. 혈중 요산수치를 검사하면서 2-4주에 걸쳐 서서히 최고 600 mg까지 증량할 수 있는데, 투여 후 요산강하의 효과는 4-14일 이내에 나타나며 대부분의 경우 일일 300 mg에서 정상적인 혈중요산 농도를 유지할 수 있습니다.

<요산배설 촉진제 보다는 알로퓨리놀을 사용해야 하는 경우>

• 어떤 형태라도 신결석이 있는 경우
• 신기능 장애
• 소변량이 1,400 mL/24h 이하일 경우
• 60세 이상인 경우
• 요산배설량이 정상인 경우
• 요산배설 촉진제에 부작용이 있는 경우

요산배설량이 정상이거나 통풍결절이 동반된 경우에는 알로퓨리놀을 사용하는 것이 좋습니다. 알로퓨리놀을 복용하는 환자들의 약 20%에서 부작용들을 경험하는데 위장관 장애, 골수억제 및 피부발진이 흔한 부작용이며 알로퓨리놀 과민 증후군이 가장 심한 반응인데 이 부작용은 신기능 장애가 있거나 이뇨제를 투여하는 경우에 더 잘 생길 수 있습니다. 알로퓨리놀 과민성의 경우 1일 50 μg으로 시작하여 3일에 걸쳐서 2배정도씩 증량하여 일일 100 mg까지 증량 투여하는 탈감작 요법을 시도하면 알로퓨리놀을 계속 복용할 수 있는 것으로 되어 있습니다. 옥시퓨리놀을 대신 사용 해볼 수 있으나 이 경우 약 40%에서는 옥시퓨리놀에도 알러지 반응이 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 참고로 아직 옥시퓨리놀은 상품화되지 않았습니다.

최근에 그 효과가 입증된 페북소스타트(febuxostat)의 경우 알로퓨리놀에 부작용이 있는 환자에게서 사용할 수 있는 새로운 요산 생성 억제제로 주목을 받고 있습니다. 페북소스타트는 주로 간에서 대사되므로 신기능장애가 있는 경우에도 용량조절 없이 사용할 수 있습니다. 간독성, 설사 등의 부작용들이 보고되고 있지만, 알로퓨리놀 보다 비교적 안전하고 효과적입니다. 다만 가격이 비싼 단점이 있습니다.

요산 산화효소(uricase)는 요산을 수용성인 알란토인(allantoin)으로 전환시켜 신장으로 배설시킬 때 작용하는 효소로써 영장류에는 이러한 효소가 결핍되어 통풍이 발생할 수 있습니다. 요산생성을 차단하는 알로퓨리놀과는 대조적으로 이미 생성된 요산을 분해하는 작용이 있어 고요산혈증을 조절하는 데 사용할 수 있는 약제입니다.

(2) 요산배설 촉진제

요산 배설 촉진제는 신장의 근위세뇨관에 작용하여 요산의 배설 후 재흡수를 억제하여 소변으로의 요산 배설을 촉진합니다. 이 약제는 혈중 요산 상승의 원인이 배설 부족이라는 것이 입증되고 신기능이 정상이며 신결석이 없는 60세 미만에서만 사용할 수 있습니다. 이 약제를 사용하면 신세뇨관에 요산결정이 침착되거나 요산결석이 생길 수 있기 때문에 충분한 수분섭취와 소변량의 유지(1.5 L/day 이상)가 필요합니다. 처음 요산배설제를 사용하거나 그 용량을 증가한 수 주간은 이탄산 나트륨(0.5 g씩 1일 4회)의 복용을 통해서 소변을 알칼리화해야 합니다. 프로베네시드 (probenecid, 0.5 g 1일 1~3회)와 벤즈브로마론 (benzbromarone, 50 mg 1일 1-2회)이 주로 쓰이는데 역시 급성 통풍 발작과 부작용의 발생을 줄이기 위해서 저용량으로 시작해서 수주에 걸쳐서 서서히 증량하여야 합니다. 벤즈브로마론은 부작용이 적고 신기능이 나쁜 경우에도 작용을 한다는 점에서 프로베네시드에 비해 유리하지만 간독성의 가능성이 있으므로 주의하여야 합니다. 그 밖에 지질 강하제로 사용되는 페노파이브리트 (fenofibrate), ACE 길항제, Angiotensin II 수용체 길항제인 로자탄 (losartan) 등이 요산 배설을 촉진하는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

3) 콜히친의 예방요법

대부분 콜히친이 급성 통풍 발작의 치료제로만 알려져 있지만, 요산 강하 치료를 시작하고 초기 수개월내에 급성 발작이 발생할 수 있으므로 이를 예방하기 위해서 저용량의 콜히친을 병용할 수 있습니다. 일반적으로 급성 통풍의 증상이 없고 요산이 정상치로 유지되면 약 6개월 동안 요산강하제와 병용하여 사용하다가 이후에 중단하게 됩니다. 일부에서는 10년 미만인 통풍 환자의 경우 약 1년 동안 요산강하제를 사용하게 되면 체내 관절의 통풍 결절이 거의 소실되게 되므로 1년 동안 저용량의 콜히친을 유지하기도 합니다. 일반적으로 콜히친의 용량은 처음 0.6 mg 하루 2회를 사용하다가 하루 1회로 감량하는데, 이러한 콜히친 예방요법은 약 82-94%에서 효율적으로 통풍 발작을 방지하게 됩니다. 콜히친만으로 발작을 예방 할 수 없거나 콜히친을 사용하지 못하는 경우에는 저용량의 비스테로이드성 항염제를 추가하거나 대체 할 수 있습니다.

3. 동반 질환의 치료

통풍이나 고요산혈증 환자에서 흔히 고혈압이나 고지혈증이 동반되는 경우가 많습니다. 고혈압 치료제로 사용되는 이뇨제는 요산을 증가시키는 것으로 알려져 있고, 통풍 발생의 흔한 원인이기도 합니다. 반면에 로자탄이나 칼슘통로차단제인 암로디핀(amlodipine)은 요산배설효과가 있는 것으로 알려져 있어 통풍환자에게 유리하게 사용할 수 있는 약제입니다. 그리고 고지혈증 치료제 중에서도 요산배설 효과가 보고된 약제가 있습니다. 따라서, 고요산혈증을 조절하고 있는 경우에는 항고혈압제나 항고지혈증 약제를 선택할 때, 이러한 사항을 고려하여 선택하는 것이 필요합니다. 또한, 요산배설을 억제시키는 약물들(시클로스포린, 이뇨제, 에탐부톨, 피라지나마이드, 저용량 아스피린)은 통풍환자에서 가급적 사용을 피하는 것이 바람직하겠습니다.