진단

중환자들의 경우, 증상을 표현하기도 힘들고 검사를 위해 중환자실 밖으로 이동하는 것 자체가 위험할 수 있기 때문에 진단 자체가 어렵습니다. 임상 증상은 매우 다양해서 비특이적이며 일반적으로 실시하는 혈액 검사 만으로는 폐색전증을 진단하기 어렵습니다.


폐 환기-관류 스캔은 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을 진단하는 정도의 역할을 합니다. 폐동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에 실제 임상에서 흔히 쓰이지는 않습니다. 이러한 제한점들 때문에 비침습적이면서도 정확한 진단 방법들의 개발을 위한 연구들을 계속 진행하고 있는 상태입니다.


일부 검사법들은 장비의 미흡이나 시행 의사의 숙련도 등의 문제 때문에 일부 병원에서만 시행됩니다. 최근에 여러 정확한 진단법들이 유용하게 쓰이고 있지만, 여전히 임상 경험이 폐색전증의 진단에 가장 중요한 요소입니다.

1. 임상 증상

페색전증의 증상은 매우 비특이적이고 무증상부터 치명적인 객혈까지 다양합니다. 가장 일반적인 증상은 급성 호흡곤란과 흉통입니다. 그러나, 이런 증상들도 비전형적인 경우가 많습니다. 특히 중환자들의 경우 의식 변화나 인공호흡기 삽입 또는 그 밖의 여러 문제들로 자신의 증상을 표현할 수 없는 경우가 많습니다. 객혈은 드물게 나타나지만 폐경색이 있을 때 보이는 증상입니다. 그 밖에 환자들은 기침을 하거나 불안감을 느끼거나 피로감을 느끼기도 합니다.


청진은 크게 도움이 되지는 않지만, 흉막 마찰음, 폐기저의 수포음 또는 쌕쌕거리는 소리가 들릴 수 있고 우심실의 기능 부전으로 인한 심잡음이 들리기도 합니다. 청색증이나 목 부위 혈관이 커져 보이거나, 하지에서 심부정맥 혈전이 관찰되기도 합니다. 심한 폐색전증의 경우 실신이나 급성 호흡부전 증후군, 저혈압 등이 발생합니다. 폐색전증은 심근 경색, 울혈성 심부전, 심막염, 만성폐쇄성 폐질환, 천식, 폐렴, 늑막염, 기흉, 불안증과 감별진단이 필요합니다. 임상적인 증상들은 폐색전증을 의심하는 데는 도움이 되지만 확진을 내리기에는 불충분합니다.

2. 기본 검사

폐색전증이 의심이 되면 심전도, 흉부 X선 검사, 혈액 검사, 동맥혈 가스 검사 등 일반적인 검사부터 시행하게 됩니다. 그러나 폐색전증이 심하지 않은 경우는 이런 검사들은 대개 정상인 경우가 많습니다.


심전도는 심근경색이나 심막염 등의 감별에 유용하고 흉부 X선 검사는 보통 비정상으로 나타나지만 반드시 이상 소견을 보이는 것은 아닙니다. 혈관의 폐쇄로 인한 혈류 감소 소견이 나타나기도 하고 폐 중심부의 폐동맥이 더욱 뚜렷이 보이기도 합니다. 쐐기 모양의 폐 침윤은 폐경색을 나타냅니다. 또한, 무기폐 및 그로 인한 한쪽 횡격막의 상승이 보이기도 합니다. 흉수가 관찰될 수도 있습니다.


동맥혈 가스 검사는 폐색전증을 진단하는 자체에는 유용하지 않습니다. 검사상 저산소증이나 과호흡의 결과를 나타내는 경우가 많지만 중환자들의 경우 다른 여러 질환에 의해 이런 결과를 나타낼 수 있기 때문에 비특이적입니다.


그러나, 폐색전증이 진단된 환자는 폐혈관 폐쇄의 정도를 판단할 수 있게 합니다. 그 밖의 일반적인 혈액 검사들은 폐색전증을 진단하는데 유용하지 않으며, 단지 혈색소 및 혈소판 수치, 혈액 응고 검사는 치료 결과를 판단하는데 쓰입니다.

3. 환기-관류 스캔

환기-관류 스캔은 폐색전증의 진단에 중요한 역할을 합니다. 관류 스캔은 조영제를 주사하고 방사선 사진을 촬영하게 되는데 폐동맥 폐쇄가 있으면 혈액이 통과하지 않는 부분이 사진에 나타나게 됩니다. 환기 스캔은 방사성 동위 원소가 포함된 가스를 마시고 촬영하는데 정상 환기 소견을 보이면서 관류 장애를 나타낼 때 폐색전증을 의미합니다.

4. 폐혈관 조영술

폐혈관 조영술은 현재 폐색전증을 진단하는 가장 정확한 방법이며 다른 비침습적인 방법으로 확진이 되지 않을 때 시행합니다. 폐혈관이 조영제로 잘 채워지지 않거나 끊어져 보이면 색전이 있음을 의미합니다.


숙련된 의사에 의해 시행될 경우, 검사로 인한 합병증 발생 가능성은 상당히 낮은 것으로 되어 있습니다. 그리고 검사 시 폐동맥 혈압이나 심박출량을 동시에 측정할 수 있습니다. 이 검사는 침습적 방법이라는 점과 고비용, 적절한 검사기구나 숙련된 의사가 반드시 시행해야 한다는 등의 단점이 있으며 조영제가 알러지 과민 반응이나 신독성을 일으키기도 합니다.

5. 하지 검사

다리의 정맥에 발생하는 심부정맥 혈전이 폐색전증의 원인이기 때문에 반드시 하지의 혈전 유무를 검사해야 합니다. 그러나 검사상 심부정맥 혈전이 발견되지 않았다고 해서 폐색전증을 완전히 배제할 수는 없습니다. 초음파는 현재 심부정맥 혈전을 진단하는 가장 유용한 검사법으로 안전하고 쉬우며 이동식 장비를 가지고 침상에서도 시행할 수 있어 중환자처럼 이동이 어려운 환자에서도 시행할 수 있습니다.


그러나 근위부의 증상이 없는 심부정맥 혈전이나 종아리에 국한된 혈전의 경우에 민감도가 낮은 단점이 있습니다. 교류저항혈량측정법은 정맥폐쇄에 의해 유발되는 전기 저항의 변화를 측정하는 기계로 흔히 사용되지는 않지만 근위부의 심부정맥 혈전의 진단에 높은 민감도를 나타냅니다.


그러나 울혈성 심부전이나 쇼크 상태 또는 인공호흡기 치료를 하고 있는 환자와 같이 정맥의 환류가 좋지 않은 환자는 실제로 하지 혈전이 없음에도 불구하고 심부정맥 혈전증으로 진단되기도 합니다. 심부정맥 혈전을 진단하는데 가장 정확한 방법은 조영제를 이용한 정맥조영술입니다. 그러나 침습적인 검사법이며 통증과 비용, 방사선 노출 등을 고려하여 점차 시행횟수는 감소하고 있는 추세입니다.

6. 심장 초음파

중환자의 경우에 심장 초음파가 중요한 역할을 합니다. 심초음파는 침상에서도 시행할 수 있고 비침습적이며 조영제나 방사선이 필요 없는 장점이 있습니다. 혈전이 심장이나 폐동맥 내에서 직접 관찰되기도 하고 우측 심장의 기능을 평가하여 폐동맥의 폐쇄 정도와 예후를 예측할 수도 있습니다.

7. 전산화 단층촬영

흔히 컴퓨터 촬영이라고 불리며 폐색전증을 53~100% 진단합니다. 흉부 단층촬영은 폐동맥뿐만 아니라 주위의 폐나 심장, 종격동도 볼 수 있습니다. 최근에는 흉부 촬영과 동시에 종아리 부위까지 촬영이 가능하여 심부정맥 혈전의 진단에도 유용합니다. 밑의 사진은 폐색전증의 대표적인 전산화 단층 촬영 소견으로 폐동맥내에 검은색의 색전이 잘 보이고 있습니다.