파충류(뱀)에 의한 교상

1. 개요

뱀에 의한 교상의 피해자는 뱀의 활동이 활발한 더운 여름과 가을에 집중되어 발생합니다. 과거에는 독사 교상에 의한 사망률이 25% 정도로 추정되었지만, 최근 사독 항독소와 응급처치술의 발달로 현재 사망률은 0.5% 이하로 감소하였습니다.

뱀은 크게 독이 있는 독사와 독이 없는 구렁이 등으로 나눌 수 있습니다. 독사와 구렁이는 뱀의 머리 생김새, 눈동자 모양 그리고 물린 부위의 이빨 자국으로 감별할 수 있습니다. 독사의 머리는 위에서 보았을 때 삼각형인데 비해 구렁이는 비교적 둥근 모양을 하고 있습니다. 독사의 이빨은 두 개이고, 구렁이는 이빨이 많아서 물린 부위의 모양을 가지고 판단하는 경우가 많습니다, 우리나라에서 서식하는 독사는 살모사, 까치살모사, 불독사의 세 종류로 알려져 있습니다.

또한 뱀 독소에 따라 신경계를 마비시켜 호흡곤란 등으로 단시간 내에 사람을 사망시키는 신경 독소를 가진 독사 종류(코브라)와 혈액과 조직에 손상을 일으키는 혈액독소를 가진 독사(대부분 우리나라에 서식하는 독사)로 구분할 수 있습니다. 혈액 독소를 가진 독사에게 물린 경우 급사를 하는 경우는 흔하지 않으며, 초기에 적절한 응급처치와 치료를 받는 경우 생존율이 매우 높은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 처치가 부적절했거나, 치료가 늦은 경우, 소아나 노인 환자의 경우에는 합병증으로 사망하기도 합니다.

살모사는 양측에 함몰이 있어서 소와 살모사(pit viper)라고도 불리우며, 소와는 눈과 비공의 사이 아래쪽 중앙에 위치합니다. 소와는 열 감지 기관이며 온혈동물 또는 포식동물을 추적하는데 사용됩니다. 살모사는 짧고 고정되어 있으며 바로 서 있는 산호 독사의 송곳니와 비교하여 입 천장에 접혀져 있는 2개의 송곳니로 구분할 수 있습니다.

2. 병태생리

특히 살모사 독은 국소 조직 손상, 전신 혈관 손상, 용혈, 섬유소성 융해, 신경-근 이상 등을 유발하는 복합 효소의 혼합으로 구성되어 국소 또는 전신 반응을 유발시킵니다. 살모사 독은 빠르게 혈관의 투과도를 변화시켜서 주위 조직으로 혈장과 혈액의 소실을 유발하며 저혈량증을 초래합니다. 또한 섬유소원과 혈소판을 소모시켜서 응고 장애를 유발합니다. 일부 종에서는 독의 특이 부분이 신경-근 전도를 억제하여 안검하수, 호흡부전, 신경 장애를 유발합니다.

3. 임상 양상

살모사 교상 후 중독의 심각도(severity)는 다양합니다. 살모사 교상의 분류는 일반적으로 국소 그리고 전신 손상의 정도에 따라 경도, 중등도, 중증도로 나뉩니다.

방울뱀 중독의 다른 초기 증상은 오심과 구토, 근력 약화, 구강 감각 이상 또는 입과 혀의 자통(tingling), 빈맥, 현기증, 토혈, 혈뇨, 혈소판 감소증, 그리고 속상수축(fasciculation)입니다. 대체로 15분에서 30분 사이에 부종이 발생하지만 일부에서는 수 시간에도 부종이 나타나지 않을 수 있습니다. 심한 경우 1시간 이내에 사지 전체로 부종이 진행되기도 하며, 덜 심한 경우에는 1일에서 2일에 걸쳐서 부종이 진행됩니다. 기도 근처에 또는 근육 구획 내에 부종은 전신 반응 없이 생명 또는 사지에 위협을 줄 수 있습니다.
혈액이 피하 조직으로 유출되어 진행하는 반상 출혈이 나타날 수 있습니다. 반상 출혈은 교상 부위에 수분 또는 수 시간 이내에 나타날 수 있으며 출혈성 수포 또한 수 시간 이내에 나타납니다.

4. 진단

뱀에 의한 교상의 진단은 송곳니 자국의 유무와 뱀에 노출된 병력(야외에 산책한 병력 등)을 기초로 합니다. 임상적으로 손상은 3단계의 양상으로 나타납니다: 국소 손상(부종, 동통, 반상 출혈), 응고 장애(혈소판 감소증, 프로트롬빈 시간 연장, 저섬유소원 혈증), 또는 전신 작용(구강 종창 또는 이상 감각, 입의 금속성 맛 또는 고무 맛 느낌, 저혈압, 빈맥 등) 이들 중 어느 하나라도 나타나면 중독 징후가 발생되었음을 시사 합니다. 교상 후 8~12시간 동안에도 3가지 양상이 모두 발현되지 않으면 독의 주입은 없음을 나타냅니다.

5. 응급처치법

1) 응급처치법

• 환자를 뱀이 없는 안전한 곳으로 옮깁니다. 뱀은 재공격하는 경우가 흔하며, 몸이 잘린 후에도 20분 정도는 움직이므로 뱀을 잡는 행위나 설사 뱀을 잡았더라도 극도의 주위를 요합니다.
• 환자를 안정시킵니다. 흥분해서 걷거나 뛰면 독이 더 빨리 퍼지므로 주의해야 합니다. 팔을 물렸을 때는 반지와 시계를 제거합니다. 그냥 두면 팔이 부어오르면서 손가락이나 팔목을 조여 혈액 순환을 방해할 수도 있습니다.
• 물린 부위는 비누와 물로 씻어냅니다.
• 물린 부위는 움직일수록 독이 더 빨리 퍼지므로 움직이지 않게 고정하고, 심장보다 아래에 위치시키어 독이 심장 쪽으로 퍼지는 것을 지연시킵니다.
• 물린지 15분 이내인 경우에는 진공흡입기를 사용하여 독을 제거합니다. 그러나 진공흡입기가 없거나, 의료기관이 1시간 이상 거리에 떨어져 있는 경우 입으로 상처를 빨아 독을 제거해 볼 수 있습니다. 단, 입 안에 상처가 있는 사람이 빨아서 독을 제거할 경우 오히려 입 안의 상처를 통해 독이 흡수될 수 있음을 주지하여야 합니다,
• 이전에는 독성 물질이 몸에 퍼지는 속도를 늦추기 위한 압박 붕대 사용은 신경계에 작용하는 독을 지닌 뱀에 물린 환자에게만 권장되었습니다. 그러나 압박 붕대의 사용이 다른 독을 지닌 뱀에게 물렸을 경우에도 효과가 있다는 사실이 보고되어 2010년 지침의 변화를 가져왔습니다. 상지에서 40-70mmHg의 압력으로 물린 부위 전체에 압박 붕대를 하는 것과 하지에서 55-70mmHg의 압력으로 압박 붕대를 하는 것은 효과적이며 안전한 방법으로 뱀독이 퍼지는 것을 막습니다.
• 뱀에 물렸을 때에 가장 중요한 행위는 최대한 빨리 항독소가 있으면서 적절한 치료를 받을 수 있는 의료기관으로 가는 것입니다. 항독소가 있는 병원은 1339에 문의하면 됩니다.
• 모든 응급 의료기관에서는 초기 독사 교상 처치 시 전문 생명 유지술(advanced life support)을 시행해야 합니다. 환자가 저혈압이 발견되면 초기 치료로 등장성 수액을 빠르게 정주해야 합니다. 다른 보존적 치료로는 독의 흡수를 감소시키기 위해 사지를 고정해야 합니다. 경증의 경우를 제외한 모든 환자에서 독사 중독 치료에 익숙한 의사나 독물 센터에 자문을 의뢰하는 것이 추천됩니다.
• 진행되는 증상이나 징후를 보이는 모든 뱀 교상 환자는 즉시 항독소를 투여받아야 합니다. 진행되는 소견으로는 국소 손상이 악화되는 경우(동통, 반상 출혈 또는 종창), 검사실 이상 소견(혈소판 감소, 응고시간 지연, 섬유소원 감소) 또는 전신 증상(불안정한 생체 징후, 의식의 변화) 등이 있습니다.
• 급성 알레르기 반응이 발생하면 즉시 주입을 멈추고 항히스타민제를 투여해야 합니다. 반응의 정도에 따라 에피네프린을 투여합니다.
• 비침습적 보존적 치료의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 저혈압이 발생하면 등장성 수액의 투여 후 승압제를 투여해야 합니다. 응고 장애가 있을 때는 항독소가 최상의 치료지만 출혈 발생 시 혈액 성분 제제의 보충이 필요합니다. 교상 후 다른 합병증으로는 구획(compartment) 증후군이 있습니다. 교상으로 구획 안에 독액이 주입되면 구획 압력이 증가할 수 있습니다. 임상 양상으로는 구획 안에 국한된 심한 동통이며 마약성 진통제에 호전되지 않습니다.

2) 주의 사항

• 얼음찜질은 권장되지 않는데 이는 독소를 비활성화 시키지 못할 뿐만이 아니라, 동상의 위험성에 위한 조직괴사의 위험성이 높아지기 때문입니다.
• 의료인이 아닌 사람이 독소를 빨아내기 위하여 물린 부위를 칼로 절개하는 것은 오히려 근육, 혈관, 신경 등의 다른 구조물을 손상을 줄 수 있기 때문에 권장되지 않습니다.
• 입으로 흡입하는 것은 권장되지 않습니다. 이미 언급했듯이 절대적 위급 상황이 아니면 입으로 빨아서 독을 제거하는 행위는 첫째, 입을 통하여 독이 체내로 흡수되는 것, 둘째, 입안의 각종 세균에 의한 물린 상처 부위의 2차 세균 감염의 위험성으로 권장되지 않습니다.
• 전기나 불로 물린 부위를 지지는 행위는 학문적으로 도움이 된다는 증거가 없습니다.
• 민간요법으로서 담배, 된장 등 상처에 바르는 것은 결코 도움이 되지 않습니다(2차 세균감염의 위험).
• 뱀에 물린 환자는 구토, 복통 및 의식 저하가 발생할 수 있으므로 환자에게 입으로 어떤 것도 주지 않습니다. 특히 술은 혈액순환을 증가시켜서 독이 몸 안에 빨리 퍼지게 하므로 절대 금기입니다.

3) 추적관찰

환자는 종창이 가라앉거나 응고 장애가 호전되고 보행이 가능하면 퇴원할 수 있습니다. 회복기 동안에 뱀에 물린 부위(특히 손)는 규칙적으로 운동하여 가능한 기능과 근력을 유지하도록 합니다. 감염과 혈청병에 대한 검사를 위해 외래 추적 관찰이 필요하며, 의사가 최소한 8시간 관찰하는 것이 추천됩니다. 만일 동통, 종창 또는 출혈이 발생하면 다시 내원하여야 합니다