복수의 진단

복수의 대부분은 간경변에 의하지만 15%정도는 다른 원인에 의합니다.
그러므로 복수의 성공적인 치료를 위해서는 복수의 원인에 대한 정확한 진단이 필요합니다.
임상적으로 간경변이 의심되는 경우일지라도 복수가 새로이 진단된 모든 환자는 복수 천자를 포함한 그 원인에 대한 평가를 시행해야 합니다.

1. 복수 천자의 적응증

• 복수가 새로이 진단된 경우
• 복수를 가진 환자가 입원한 경우
• 복수 감염이 의심되거나 감염의 전신증상 또는 징후가 있는 경우
• 원인 미상의 임상적 악화(예: 간성 뇌증, 신기능 악화 등)를 보이는 경우

2. 복수의 원인질환

누출성 복수와 삼출성 복수를 일으키는 원인질환은 아래 표와 같습니다.

3. 복수 천자 방법

복수 천자는 반드시 철저하게 무균적인 조작으로 시행하여야 합니다.

환자의 상체를 약 45도 정도 올립니다.
좌측으로 몸을 약간 기울인 채, 자세히 타진하여 정확하게 천자를 하게 됩니다.
배뇨 후에 앙와위에서 시행합니다.
위치는 주로 좌하부에서 시행합니다.

복수 천자 시 주사 바늘을 과도하게 지그재그 방향으로 찌르면 환자의 통증이 매우 심할 뿐만 아니라, 플라스틱 카테터가 휘어서 배액이 원활하게 되지 않을 수 있습니다.
21G 바늘로 가급적 일직선으로 찔러야 합니다.

합병증으로는 기복증(pneumoperitoneum), 천자부위 출혈, 복강내 출혈, 장천공 또는 방광천공 등 생길 수 있습니다.

4. 검체 및 검사 항목

모든 필요한 검사를 시행하기 위해서는 적어도 30mL이상이 필요합니다.
세포진 검사를 위해서는 100mL 정도가 필요합니다.

모든 환자에서 가장 유용한 검사항목은 육안소견, 세포검사, 각종 미생물을 검출하기 위한 직접도말과 배양 및 혈청-복수 알부민 차(serum ascites albumin gradient, SAAG) 등의 측정입니다.

혈청-복수 알부민 차는 같은 날에 측정된 혈청 알부민 치에서 복수 알부민치를 감한 값입니다.
그 값이 1.1g/dL이상이면 문맥압항진증에 의한 누출액을 시사합니다.
1.1g/dL미만이면 삼출액으로 판정할 수 있는 유용한 검사법으로 그 정확도는 98%에 이릅니다.

자발성 세균성 복막염 등의 질환은 증상이 없는 경우가 많습니다.
복수를 천자할 때마다 복수에 대한 검사가 필요합니다. 항상 반드시 시행해야 할 검사는 세포수 산정 및 감별계산, 혈청-복수 알부민 차 및 총단백측정입니다.

복수 감염이 의심되면 혈액배양용기에 세균배양 검사를 시행하여야 합니다.
복수의 호중구수가 250/uL 이상인 환자에서 복수를 일반 배양용기에 배양한 경우의 배양률은 50%에 불과합니다. 반면 혈액 배양용기에 배양한 경우는 배양률이 80%에 이르는 것으로 보고되고 있습니다.

필요에 따라 AFB 염색 및 배양 adenosine deaminase(ADA)라는 검사 등을 시행하여 결핵성 복수의 진단을 감별할 수 있습니다. 세포 검사 등을 통하여 악성 질환에 의한 복수 생성 여부도 알아 볼 수 있습니다.

1) 육안소견

누출액의 경우 투명한 연한 노란색이 나타납니다. 삼출액의 경우 백혈구, 종양세포 또는 총 단백질의 증가로 인하여 혼탁된 양상을 나타냅니다. 혈액이 섞이거나 혈성 검체의 경우 반드시 적혈구 및 백혈구수 산정을 하여 악성종양이나 결핵성 복막염의 가능성을 감별해야 합니다.

2) 현미경적 소견

(1) 복강액에서 관찰되는 비종양성 세포

① 중피세포(Mesothelial cell)

복강 내를 덮고 있던 세포들입니다.

유출액 내로 탈락되면 세포의 중앙에 위치하는 균일한 크기의 둥근핵을 가지고 있습니다. 간혹 핵소체를 보이기도 합니다.

② 조직구

조직구는 골수에서 유래된 단핵구가 변형된 세포입니다.

그 크기는 중피세포와 비슷한 20μM입니다.

조직구는 단독으로 혹은 집단으로 관찰됩니다.
핵은 세포질의 한쪽에 위치하며 간혹 콩팥 모양으로 관찰됩니다.
세포질의 둘레는 불분명하여 그 경계가 확실치 않습니다.

대개 공포 혹은 탐식된 적혈구나 염증세포의 분쇄된 핵 등에 의해서 크게 팽창되어 핵을 누르게 됩니다.

③ 염증세포

총백혈구수는 단순성 간경변증과 자발성 세균성 복막염이 합병된 경우의 감별진단에 유용한 검사입니다.

그 진단기준은 총백혈구수 500/uL 이상, 호중구 50% 이상으로 정해져 있습니다.

호중구수 250/uL 이상이면 90%의 민감도를, 500/uL이상일 경우 94%의 민감도를 나타냅니다.

결핵성 복막염의 경우 주로 림프구가 관찰됩니다.
림프구가 다른 염증세포의 혼합 없이 단일세포로 다수 나타나면 결핵증, 악성 림프종, 림프구성 백혈병을 의심해야 하며 이 경우 백혈구 공통항원(leukocyte common antigen(LCA))이라는 검사법이 도움 될 수 있습니다.
백혈구 감별계산에서 10% 이상의 호산구의 출현은 복막투석을 받고있는 환자에서 만성염증반응이 동반될 경우 호산구의 증가가 관찰됩니다.
그 외 울혈성심부전, 혈관염, 림프종 등의 경우에도 관찰될 수 있습니다.

④ 간세포(Liver cell)

우측 흉막강(흉강)을 천자하여 흉강액을 채취한 경우, 복수에서 단독 또는 집단을 이루는 간세포가 관찰될 수 있습니다.
간세포는 세포크기에 비하여 핵의 크기가 작습니다.
세포질은 드물게 공포화되어 있습니다.
작은 크기의 녹색으로 염색되는 특징적인 담즙의 침착이 관찰되는 경우도 있습니다.

(2) 복수에서 관찰되는 종양성 세포

① 원발(성) 중피종

중피와 이를 지지하고 있는 결합 조직에서 발생하는 종양을 원발 중피종이라고 합니다.
과거 매우 희귀한 것으로 기술되어 왔으나 최근 그 빈도가 다소 증가하는 경향이 있습니다.

이 종양의 가장 빈번한 발생 부위는 흉막이고 다음이 복막이며 드물게 심막에도 발생합니다.

원발(성) 중피종은 암종성 중피종, 섬유육 종성중피종, 혼합형 암종육종성중피종으로 분류할 수 있습니다.

암종성 중피종은 전이된 선암(종) 또는중피세포의 비종양성증식증과 감별하여야 합니다.

② 전이암

많은 악성종양이 체강액의 축적을 시작 증상으로 할 수 있습니다..
이 경우 원발(성)부위가 흔히 숨어있기 때문에 암의 원발(성) 장기와 전이빈도를 정확히 조사하기는 어렵습니다.
부검률이 높은 미국의 경우 다음과 같은 순서(위쪽의 질환일수록 높은 빈도임)로 체강에 전이한 암의 빈도를 보고하고 있습니다.

③ 전이암세포의 동정

복수에서 전이암의 진단은 환자와 의사에게 더 없이 중요한 정보가 됩니다.
전이암 환자의 대다수가 빠른 진행으로 치명적인 죽음을 맞게 됩니다.
종양의 조직형에 따라 적당한 치료로서 상당히 양호한 예후를 보이기도 합니다.

특히 소아종양에 있어 림프종, 신경아세포종의 경우 강력한 항암제에 잘 반응합니다.

진단검사의학과 의사가 신선한 체강액을 세포원심분리법으로 세포형태가 잘 보존되도록 슬라이드를 제작합니다.
제작한 후 라이트-김사(Wright-Giemsa)라는 염색을 시행하여 관찰합니다.
필요에 따라 특수염색 또는 면역화학염색법의 도움을 받아 진단한다면 체강액내 암세포의 출현을 정확히 진단할 수 있습니다.
그뿐 아니라 조직학적 유형을 판정하고 가능하면 전이암의 원발(성) 부위 결정에도 도움을 줄 수 있게 됩니다.
복수에 출현하는 암세포의 일반적 세포학적 특징을 기술하면 다음과 같습니다.

- 세포의 크기

전이된 종양세포의 크기는 원발(성)종양의 종류에 따라 큰 차이가 있습니다.
도말에서 이미 크기를 알고 있는 세포들 즉 적혈구, 림프구 또는 중피세포와 전이암세포의 크기를 비교해 보도록 합니다.

대세포성 종양은 중피세포보다 훨씬 큰 암세포로 구성됩니다.
전이성 편평세포암, 선암, 악성 흑색종 및 육종이 이 부류에 속합니다.

소세포성 종양은 중피세포보다 훨씬 작은 크기의 세포로 구성된 종양입니다.
악성림프종, 신경아세포종, Wilms 종양, 폐장이나 유방의 소세포암 등이 여기에 속합니다.

정확한 판단을 얻기 위하여 핵의 변화와 세포상호관계에 대한 면밀한 관찰이 필요합니다.

중간 세포성 종양은 중피세포와 비슷한 크기의 세포로 구성됩니다.
유방, 위, 췌장, 폐장에 발생한 여러 암이 여기에 속합니다.
임상적으로 이 군에 속하는 종양이 가장 진단하기 어렵습니다.
진단적 과오를 가장 빈번히 범하게 됩니다.

- 핵의 변화

체강내 악성세포는 커진 핵을 가집니다.
핵/세포질 비율의 변화가 종양의 종류에 따라 다릅니다.

점액분비성 선암 세포와 편평세포암종에서의 세포질은 풍부하게 남아 있으나 다른 대다수의 종양에서는 그 비율이 중피세포보다 증가되어 있습니다.
유출액내 대다수의 암세포는 중피세포나 조직구에 비하여 증대되고 현저하게 농염된 핵을 가집니다.
염색질은 과립상이며 하나 혹은 여러 개의 크고 불규칙한 핵소체를 가집니다.

- 세포의 모양

괴상한 형태 또는 방추상의 세포들은 거의 예외 없이 전이성 악성 종양을 암시합니다.
특히 육종들이 이와 같은 모양을 나타냅니다.
원주세포 또는 기관지 상피세포와 유사한 세포들도 관찰됩니다.
이와 같은 형태는 체강액내 비종양성 세포에서는 이러한 형태를 취하지 않기 때문에 암세포 판정에 매우 도움이 됩니다.

그러나 예외적으로 체강액 천자시 바늘이 인접한 장기를 관통했을 경우 이상한 모양의 비종양성 세포를 얻을 수 있는데 특히 복막강 천자시 정상 간세포집단이 관찰되는 경우가 있습니다.

- 세포의 집단

중피세포도 세포 집단을 형성할 수 있습니다.
하지만 한층으로 배열된 소수집단 형태와 세포사이에 ‘항(window)’을 형성하는 경우가 많으나 전이암 특히 선암의 경우 다수의 세포집단을 동반합니다.
이들 세포집단은 입체적이고 중첩된 몇 층의 세포로 관찰됩니다.
유두상 증식에 해당하는 둥근세포 집단 또는 선강(lumen)을 가진 선상구조를 형성하는 세포집단은 악성세포 판정에 많은 도움이 됩니다.

- 염색체 변화

염색체의 비정상적인 수와 모양이 체강액내 전이 암세포의 진단적 소견이 됩니다. 긴 첨동원체 염색체는 종양의 원발(성)부위나 조직학적 유형에 관계없이 전이성 악성종양에서 흔히 관찰되는 소견입니다.
또한 유세포분석기를 이용한 DNA 분석을 실시하면 고형 악성종양세포의 70% 이상에서 비정상적인 이수배수체를 나타냅니다.
일상적인 세포학적 검사법과 병행할 경우보다 신속하고 정확한 진단에 이를 수 있습니다.
최근에는 단일클론항체와 암종세포를 반응시킨 후 선택적으로 DNA분석을 실시하므로서 그 민감도를 증가시킬 수 있었다는 보고가 있습니다.

- 면역학적 분석

체강액내 전이한 암종 중 악성림프종이 의심될 경우 골수천자세포 또는 말초혈액과 동일한 방법으로 면역표현형 분석을 실시할 수 있습니다.
고형종양과 혈액종양의 감별진단 및 악성림프종 또는 급성림프구성백혈병의 면역학적 아형분석까지 가능하게 됩니다.

특히 림프구수가 증가된 유출액의 경우 반응성 림프구 증가와 악성림프종과의 감별이 어렵습니다.
그러므로 림프구계 세포 선별 패널을 이용하여 반응시킨 후 유세포분석기로 분석하면 도움이 됩니다.

- 특수염색 및 면역화학염색

특수염색으로는 PAS(파스) 및 mucicarmine(뮤시카르민)이라는 염색이 중피세포와 전이암세포 특히 점액분비성 선암과의 감별시 유용하게 이용될 수 있습니다.

분화가 나쁜 상피성암종과 흑색종의 감별시, 방추형 세포로 구성된 악성종양에서 상피성 암종과 육종, 육종양 중피세포종의 감별시 다양한 종류의 단세포군항체를 응용하여 확진에 이를 수 있습니다.

5. 생화학적 및 기타 검사

1) 단백

혈청-복수의 알부민 농도 차는 간경화와 다른 원인의 복수를 감별하는 데에 총단백 농도보다 더 유용합니다.
자발성 세균성 복막염에서는 흔히 총단백 감소(<3.0 g/dL)와 높은 혈청-복수 알부민 차(>1.1 g/dL)를 나타냅니다.

2) 당

복수의당 수치는 결핵성 복막염 환자의 30%~60%에서, 복부 암종증(carcinomatosis) 환자 중 50%에서 50 mg/dL 이하로 감소합니다.

3) 효소(enzymes)

(1) 아밀라제

정상적으로 혈장 농도와 비슷합니다.
급성췌장염, 췌장성 가성낭(pseudocyst) 또는 외상에서는 혈장의 3배 이상 상승합니다.
위십이지장천공, 급성 장간막, 정맥 혈전증, 장교액(intestinal strangulation)시 또한 높은 수치를 보입니다.

(2) 알칼리성 인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP)

ALP는 장손상시 복막 세척액에서 10 U/L 이상으로 상승합니다.
복수에서 ALP 측정은 일차성 세균성복막염과 장 천공에 의한 이차성 세균성 복막염을 감별하는 데에 도움이 됩니다.

(3) 젖산 탈수소화효소(lactate dehydrogenase, LD)

LD는 악성 삼출액 환자에서 상승합니다.
자발성 세균성 복막염 환자의 조기 진단에도 유용합니다.

(4) 아데노신 탈아미노화 효소(Adenosine deaminase (ADA))

ADA는 결핵성 복막염이 흔한 지역에서 환자를 규명하기 위해 자주 사용됩니다.

4) 크레아티닌과 요소

크레아티닌과 요소는 복수와 소변의 감별에 유용하게 사용됩니다.
방광이 파열될 경우, 복수의 요소와 크레아티닌이 증가합니다.
혈청에서는 요소는 증가하나 크레아티닌은 정상을 나타냅니다.

5) 암모니아

암모니아는 궤양 천공, 충수돌기 파열, 장교액 그리고 많은 양의 소변이 유출된 방광 파열시 증가합니다.

6) 빌리루빈

담낭 파열시 복수 빌리루빈은 6.0 mg/dL 이상으로 증가합니다.
악성 종양, 췌장성 복수, 결핵성 복막염에서는 산도가 낮습니다.

7) 콜레스테롤

복수 콜레스테롤은 악성과 간경화성 복수 구분에 유용합니다.

8) 종양표지자

종양표지자는 민감도와 특이도가 낮아 일반적으로는 거의 가치가 없습니다.
환자에서 치료에 대한 반응을 추적하거나 종양의 재발을 조기에 발견하기 위한 목적으로는 유용합니다.
또한 세포학적으로는 음성이나 악성 복수임이 강력하게 의심될 때 매우 유용합니다.
세포학적 검사에서는 40%의 낮은 민감도를 보인 반면 종양표지자 검사에서는 80%에서 양성을 나타내었습니다.

9) 미생물 검사

특발성 세균 복막염시 그람염색의 민감도는 25%이며 배양검사시 양성일 민감도는 50% 가량입니다.
항산성 염색의 민감도는 20~30% 정도이며 배양검사는 50~70% 의 민감도를 갖습니다.

아데노신 탈아미노화 효소(Adenosine deaminase) 증가시 결핵을 의심하며 복강경 생검이 진단에 유용합니다.